醫(yī)保局要和醫(yī)院直接「算賬」了？

昨天下午，安徽省合肥市舉辦首次「醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布」活動(dòng)，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)布醫(yī)?；鹗罩АRG 等工作數(shù)據(jù)。

此外，醫(yī)保局還通報(bào)了「醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算、對(duì)藥品企業(yè)直接結(jié)算、對(duì)商保公司同步結(jié)算（三結(jié)算）」情況。

2025 年，醫(yī)保的支付模式可能要徹底改變了。

什么是「三結(jié)算」？

三結(jié)算，指的是醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算、對(duì)藥品企業(yè)直接結(jié)算、對(duì)商保公司同步結(jié)算。

早在去年 11 月開始，國(guó)家醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)章軻在赴多地調(diào)研醫(yī)療保障工作時(shí)，都強(qiáng)調(diào)探索構(gòu)建以?直接結(jié)算、即時(shí)結(jié)算、同步結(jié)算為基礎(chǔ)的醫(yī)?？茖W(xué)結(jié)算體系。

在 12 月的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上更是明確，2025 年一大工作重點(diǎn)便是優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。其中，要推動(dòng)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結(jié)算。

今年，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知》，明確規(guī)定 2025 年全國(guó) 80% 左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。到 2026 年，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)都要達(dá)成這一目標(biāo)。

在醫(yī)保基金改革上，安徽這次全國(guó)領(lǐng)先。

據(jù)安徽省醫(yī)療保障局官網(wǎng)，2024 年 12 月 10 日安徽省在全國(guó)層面率先印發(fā)《開展基本醫(yī)保結(jié)算模式改革試點(diǎn)工作的通知》及其實(shí)施方案，僅用不到 2 個(gè)月時(shí)間就實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；?即時(shí)結(jié)算?模式全省統(tǒng)一上線。

從 1 月 1 日正式實(shí)施到 1 月 3 日，安徽全省 16 個(gè)市均開通即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)。

在醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)?直接結(jié)算?方面，江西、海南也不落人后。

2024 年 12 月，江西省將國(guó)談藥納入醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥供貨企業(yè)直接結(jié)算范圍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算政策對(duì)集采藥品耗材、國(guó)談藥的全覆蓋。

海南更是高調(diào)宣稱，自 2024 年 12 月 2 日正式上線醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算以來(lái)，至 2025 年 1 月 7 日，全省各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心完成撥付醫(yī)藥企業(yè)醫(yī)藥貨款 15,396 萬(wàn)元，企業(yè)醫(yī)藥貨款平均回款周期從一年縮短至 30 天。

在?同步結(jié)算?上，上海于 2024 年 6 月首次召開醫(yī)保商保同步結(jié)算的推進(jìn)會(huì)，9?月底第一批 12 家醫(yī)院的平臺(tái)已經(jīng)全部上線。

具體怎么結(jié)算？對(duì)臨床產(chǎn)生什么影響？

三結(jié)算的逐步落地，可能會(huì)徹底顛覆曾經(jīng)醫(yī)保的支付模式。

對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，過(guò)去醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一直是「后付制」。以安徽為例，據(jù)合肥發(fā)布消息，安徽醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算，主要采取醫(yī)院「當(dāng)月發(fā)生、次月申報(bào)」。

參?；颊叱鲈汉螅t(yī)保報(bào)銷部分需要當(dāng)月進(jìn)行逐筆匯總，于次月 15 日前向醫(yī)保申請(qǐng)支付；醫(yī)保在 30 個(gè)工作日內(nèi)完成審核、撥付等流程。

過(guò)去，在合肥市，一筆醫(yī)保應(yīng)付費(fèi)用，自患者出院后一般大概 2 個(gè)月才能到醫(yī)院賬戶上。如遇到異常結(jié)算需要溝通復(fù)議等情況，則可能需要更長(zhǎng)時(shí)間才能到賬。

據(jù)合肥發(fā)布總結(jié)，此前的醫(yī)保結(jié)算于醫(yī)院來(lái)說(shuō)資金墊付壓力不小，加大了醫(yī)院運(yùn)行周轉(zhuǎn)成本；與此同時(shí)，一部分醫(yī)保基金趴在銀行賬戶上，基金周轉(zhuǎn)效益有限。此次醫(yī)保對(duì)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算改革，對(duì)醫(yī)院將是重大利好。

除了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)外，藥品與藥企的直接結(jié)算也將對(duì)藥械企業(yè)的資金回流更加友好。

長(zhǎng)期以來(lái)，回款周期過(guò)長(zhǎng)一直是藥械企業(yè)資金負(fù)擔(dān)的痛點(diǎn)。根據(jù)商務(wù)部發(fā)布的《2023 年藥品流通行業(yè)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》，2023 年醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收賬款回款天數(shù)平均 152 天，比 2022 年增長(zhǎng) 2 天。醫(yī)療機(jī)構(gòu)拖欠藥品批發(fā)企業(yè)貨款問(wèn)題仍未改善，藥品批發(fā)企業(yè)資金壓力和財(cái)務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)日益加重。

廣東某藥企市場(chǎng)部主管王楊認(rèn)為，不管是醫(yī)保端延遲付款還是醫(yī)院端壓款，都會(huì)讓一個(gè)藥企瀕臨崩潰的邊緣，「每年賬期一到，所有人都要發(fā)力想辦法，就為了把錢要回來(lái)?！?/p>

此前，甚至不惜與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)簿公堂，來(lái)要回合計(jì) 4.86 億元的應(yīng)收款項(xiàng)。

據(jù)海王生物公告和財(cái)報(bào)顯示，醫(yī)藥商業(yè)流通業(yè)務(wù)是海王生物的主要收入來(lái)源，占比常年在 70% 以上，公司主要客戶為二級(jí)以上公立醫(yī)院，但因回款賬期的增加，海王生物近年來(lái)經(jīng)受了較大壓力。結(jié)算方式更新迫在眉睫。

目前，醫(yī)?！钢苯咏Y(jié)算」模式已在多地取得明顯成果，天津、山東、福建、江西、內(nèi)蒙古、湖南等多地均開始推進(jìn)醫(yī)保基金與企業(yè)直接結(jié)算的模式，部分地區(qū)的回款周期已從 6 個(gè)月壓縮到 30 天。

監(jiān)制：islay

題圖來(lái)源：圖蟲創(chuàng)意

參考資料：

[1]https://www.nhsa.gov.cn/art/2025/1/16/art_104_15485.html

[2]https://ybj.ah.gov.cn/xwzx/mtjj/149767031.html

[3]https://www.nhsa.gov.cn/art/2025/2/10/art_14_15653.html

[4]https://www.hinews.cn/news/system/2025/01/13/033252667.shtml

丁香園是面向醫(yī)療從業(yè)者的專業(yè)平臺(tái)，以「助力中國(guó)醫(yī)生」為己任。在丁香園，可以和同行討論病例 ，在線學(xué)習(xí)公開課，使用用藥助手等臨床決策工具，在丁香人才找可靠醫(yī)療崗位。