日前，四川省醫(yī)療保障局聯(lián)合四川省財(cái)政廳、四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)了《關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施意見(jiàn)》），現(xiàn)就《實(shí)施意見(jiàn)》相關(guān)政策解讀如下。

一、出臺(tái)背景

近年來(lái)，全省各地認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家、省相關(guān)文件精神，大力推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革。2018年以來(lái)，各地積極開(kāi)展DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)，截止2021年5月，DRG付費(fèi)試點(diǎn)統(tǒng)籌區(qū)已達(dá)13個(gè)。各地試點(diǎn)工作取得了成效、積累了經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也存在DRG分組、權(quán)重等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不同，DRG結(jié)算流程和系統(tǒng)規(guī)范性不高，推進(jìn)進(jìn)度不平衡，改革實(shí)施效果可比性不強(qiáng)等問(wèn)題。為確保全省DRG付費(fèi)改革的標(biāo)準(zhǔn)性、規(guī)范性、科學(xué)性、統(tǒng)一性，特制定本《實(shí)施意見(jiàn)》。

二、主要內(nèi)容

《實(shí)施意見(jiàn)》共七章，主要從實(shí)施范圍、技術(shù)規(guī)范、支付政策、結(jié)算流程、監(jiān)督管理等七個(gè)方面對(duì)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)進(jìn)行了規(guī)定。

一是制定了實(shí)施目標(biāo)。2021年，在全省相關(guān)統(tǒng)籌區(qū)啟動(dòng)實(shí)施，至2023年，DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)要實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)（實(shí)施按病種或病組分值付費(fèi)的除外）、險(xiǎn)種（職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院費(fèi)用全覆蓋。統(tǒng)一基本的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和算法，形成四川特色的DRG支付體系，建立全省統(tǒng)一的DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理平臺(tái)。

二是規(guī)定了技術(shù)規(guī)范?！秾?shí)施意見(jiàn)》在技術(shù)上遵循國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號(hào)）、國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29號(hào)）的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。要求統(tǒng)一使用國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼等5項(xiàng)基礎(chǔ)代碼，執(zhí)行國(guó)家DRG核心分組方案，遵循國(guó)家CHS-DRG細(xì)分組原則。

三是確定了支付政策?！秾?shí)施意見(jiàn)》要求實(shí)行總額預(yù)算管理下的以DRG為核心的點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，改革現(xiàn)行的針對(duì)單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)?？傤~控制的方式，推進(jìn)醫(yī)保區(qū)域性總額控制，并強(qiáng)化對(duì)中醫(yī)藥和分級(jí)診療的支持。

四是明確了結(jié)算流程。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)實(shí)行按月度預(yù)結(jié)、年度清算。月度預(yù)結(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，不得低于按照DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)計(jì)算的應(yīng)支付費(fèi)用的90%。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目支出總額與DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)年度總額預(yù)算相比出現(xiàn)結(jié)余或超支的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?dān)。

五是強(qiáng)化了監(jiān)督管理。建立適應(yīng)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的監(jiān)管體系。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理和執(zhí)行情況納入?yún)f(xié)議管理范圍，建立“支付差”分析預(yù)警機(jī)制，建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，提升監(jiān)控能力和質(zhì)效。

三、工作要求

《實(shí)施意見(jiàn)》提出了推進(jìn)步驟。要求各地成立領(lǐng)導(dǎo)小組，各部門(mén)按職責(zé)推進(jìn)。進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理，建立全省DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理平臺(tái)，加強(qiáng)系統(tǒng)改造對(duì)接，編碼映射轉(zhuǎn)換，加快完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，制定了階段性目標(biāo)臺(tái)賬，加強(qiáng)評(píng)估宣傳。

處理好DRG付費(fèi)與病種分值付費(fèi)(DIP)改革的關(guān)系。《實(shí)施意見(jiàn)》提出瀘州、德陽(yáng)、南充市等3個(gè)區(qū)域分值法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）國(guó)家試點(diǎn)、涼山州DIP付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)和成都市按病組分值付費(fèi)試點(diǎn)不納入該意見(jiàn)的實(shí)施范圍。與國(guó)家確定的DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)兩種主要支付方式改革方向保持一致。

參保人員待遇不受影響?！秾?shí)施意見(jiàn)》規(guī)定：參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇原則上按照各地現(xiàn)行醫(yī)保政策執(zhí)行，不受DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式影響，與國(guó)家試點(diǎn)文件規(guī)定一致。