涼山州人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)《涼山州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法（修訂）》的通知

涼府辦發(fā)〔2021〕32號

各縣（市）人民政府，州級有關(guān)部門：

經(jīng)州政府研究同意，現(xiàn)將《涼山州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法（修訂）》印發(fā)你們，請認真抓好貫徹落實。

涼山州人民政府辦公室　　　　

2021年11月28日　　　　　

涼山州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法

（修  訂）

為統(tǒng)籌推進全州醫(yī)療保障體系建設(shè)，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，進一步規(guī)范和提升基本醫(yī)保管理服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國家醫(yī)保局財政部國家稅務(wù)總局關(guān)于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號）《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（川委發(fā)〔2021〕9號）《四川省醫(yī)療保障局 四川省財政廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<國家醫(yī)保局財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見>的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2021〕3號）《四川省醫(yī)療保障局四川省財政廳轉(zhuǎn)發(fā)<國家醫(yī)療保障局財政部關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知>的通知》（川醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕18號）及相關(guān)規(guī)定，結(jié)合涼山實際，制定本管理辦法。

第一章  總  則

第一條 堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民健康為中心，堅持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針，遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，建立以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主，大病保險、醫(yī)療救助等為輔，疾病應(yīng)急救助和商業(yè)健康保險等制度相銜接、與涼山州經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的多層次保障體系。

第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)收統(tǒng)支的州級統(tǒng)籌，屬地管理。實行全州統(tǒng)一的大病保險、醫(yī)療救助政策。

第三條 堅持政府主導(dǎo)，部門相互配合，實行目標管理。

縣（市）人民政府負責按照上級下達的參保任務(wù)，組織所轄區(qū)域城鄉(xiāng)居民的參保繳費，將其納入各級政府重點工作目標考核。各級醫(yī)療保障部門是本行政區(qū)域城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門，州級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責指導(dǎo)全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作。縣（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作。

建立部門協(xié)作機制，負責處理全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理和監(jiān)督工作的重大事項：

財政部門負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運行的監(jiān)督管理；

審計部門負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金審計監(jiān)督；

衛(wèi)健部門負責醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理；

市場監(jiān)督管理部門負責藥品零售企業(yè)經(jīng)營行為及使用單位藥品質(zhì)量監(jiān)督管理；

稅務(wù)部門負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費的征收工作；

人社、公安、發(fā)改、教育等有關(guān)部門按照各自職責協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。

第二章 參保與繳費

第四條 參保范圍：具有涼山戶籍或在涼山州行政區(qū)域內(nèi)長期居住的城鄉(xiāng)居民，可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，但不得重復(fù)參保。

第五條 參保人員可自愿選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或以靈活就業(yè)身份參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)?？煽缰贫绒D(zhuǎn)移?？缰贫然蚩缃y(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移時，參保人已連續(xù)2年（含2年）以上參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且中斷時間不超過3個月的，補繳自中斷之日起基本醫(yī)保費后接續(xù)享受待遇。

第六條 城鄉(xiāng)居民憑有效身份證件在戶籍地或居住地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保，全日制大中專院校學(xué)生由學(xué)校組織參保繳費。完成參保登記后，按征收部門提供的渠道辦理繳費。居民集中繳費期為10月1日至12月25日,全日制大中專院校學(xué)生集中繳費期為9月1日至10月30日。

新生兒應(yīng)于出生之日起90天內(nèi)辦理參保繳費。新生兒及新參保（含斷保）人員在非集中繳費期可申請辦理參（續(xù)）保。

第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，按年度定額繳納保費。符合國家、省規(guī)定退費情形的，可按其規(guī)定終止居民醫(yī)保參保關(guān)系并依申請為個人辦理退費。

第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金來源：

（一）參保居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）各級財政補助資金；

（三）基金利息收入；

（四）法律法規(guī)規(guī)定的其他收入。

第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行“收支兩條線”，納入社會保障基金財政專戶實行統(tǒng)收統(tǒng)支管理,執(zhí)行國家統(tǒng)一的《社會保險基金財務(wù)制度》和《社會保險基金會計制度》,實行預(yù)決算制度,探索財務(wù)數(shù)據(jù)共享機制。單獨建賬、核算、計息、?？顚Ｓ?。任何部門、單位和個人不得與其他基金相互擠占和調(diào)劑，不得違規(guī)投資運營，不得用于平衡一般公共預(yù)算，不得截留和挪用。

第十條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標準：

每年繳費標準由州醫(yī)療保障部門、州財政部門根據(jù)國家、省政策規(guī)定公布。

第十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助：

財政補助由中央、省、州、縣（市）財政補助構(gòu)成。除中央、省、州財政補助外，剩余部分由縣（市）財政兜底，州、縣（市）財政應(yīng)將補助資金納入財政預(yù)算及時撥付到位。

第三章 醫(yī)療保險待遇

第十三條 除新生兒外在集中繳費期繳納次年參保費用的，次年1月1日至12月31日可享受醫(yī)保待遇，在非集中繳費期繳費的，從參保之日起滿三個月至當年12月31日享受醫(yī)保待遇。已參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務(wù)工人員或靈活就業(yè)人員、被征地農(nóng)民在政府代繳醫(yī)保費期間就業(yè)的，應(yīng)適用涼山州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法有關(guān)待遇規(guī)定，暫停原居民醫(yī)保待遇，短期務(wù)工結(jié)束后恢復(fù)居民醫(yī)保待遇。

第十四條 新生兒醫(yī)療保險待遇：

新生兒在出生之日起90天內(nèi)參保的，從出生之日起享受醫(yī)保待遇;超過90天參保的，從參保之日起滿三個月享受醫(yī)保待遇。

第十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付城鄉(xiāng)居民符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的住院醫(yī)療、門診特殊疾病、普通門診統(tǒng)籌費用、大病保險保費及符合政策規(guī)定的其他費用。

第十六條 一個自然年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為涼山州上年度居民人均可支配收入的8倍，具體標準每年由州醫(yī)療保障部門公布。

第十七條 門診統(tǒng)籌待遇。

門診統(tǒng)籌不設(shè)個人賬戶。

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診時發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，基金按60%比例支付，一個自然年度最高支付限額220元。參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的一般診療費全額支付、村衛(wèi)生室發(fā)生的一般診療費按90%支付，年度最高支付限額40元。

對經(jīng)認定符合要求的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)行為，按3元/人/年的標準支付給醫(yī)療機構(gòu)。

第十八條 參保人員因急診和搶救在門診治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)住院繼續(xù)治療的，門診費用一并納入住院費用按規(guī)定審核支付；搶救無效死亡的，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按100%支付。

第十九條 門診特殊疾病待遇。

（一）門診特殊疾病病種。

一類病種：糖尿病、高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、慢性青光眼、腦出血及腦梗塞后遺癥、精神病、肝硬化、慢性病毒性肝炎（乙、丙、丁型）、癲癇、帕金森氏病、阿爾茨海默病、肺心病、冠心病、風心病、心肌病、高心病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺?。ㄖ卸纫陨希⑽尾。ǚ枪?、類風濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑?。B固型）、強直性脊柱（椎）炎、舞蹈癥。

二類病種：惡性腫瘤、白血病、地中海貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后狀態(tài)（限腎、肝、肺、骨、骨髓、心臟）抗排斥藥物治療、艾滋病、再生障礙性貧血、血友病、重癥肌無力、免疫性血小板減少癥、噬血細胞綜合征、肝豆狀核變性、普拉德—威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥。

（二）門診特殊疾病待遇。

經(jīng)鑒定患第一類門診特殊疾病的，一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍并與治療該病種相關(guān)的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付70%，患一種一類門診特殊疾病的年度最高支付限額為1000元，患兩種及以上一類門診特殊疾病的最高支付限額為2000元。

經(jīng)鑒定患第二類門診特殊疾病的，一個自然年度內(nèi)在定點血液透析中心或二級及以上醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍并與治療該病種相關(guān)的門診醫(yī)療費用，不分醫(yī)療機構(gòu)級別支付比例為80%。

門診特殊疾病用藥、診療和醫(yī)用耗材范圍由州醫(yī)療保障部門另行制定。

第二十條 住院醫(yī)療待遇。

參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，超過起付標準以上符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，實行按次結(jié)算，按以下標準進行支付。

（一）起付線標準。

參保人員在州內(nèi)住院治療的，三級醫(yī)療機構(gòu)為500元、二級及以下醫(yī)療機構(gòu)為350元、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為80元。在州外住院治療的已辦理臨時備案的不分醫(yī)療機構(gòu)級別州外省內(nèi)為1000元，省外為1500元，未辦理臨時備案的為2000元。辦理有效長期備案在備案地住院治療按醫(yī)療機構(gòu)級別計算起付線，回州內(nèi)住院治療不分醫(yī)療機構(gòu)級別起付標準為1000元。

因住院分娩產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險政策費用，州域內(nèi)免收住院起付線。

經(jīng)鑒定后的精神病或二類“門診特殊疾病”患者一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療只負擔一次起付線，以350元補足。

（二）支付比例。

參保人員在州內(nèi)住院治療的三級醫(yī)療機構(gòu)為70%、二級及以下醫(yī)療機構(gòu)為80%、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為90%。

在州外就醫(yī)已辦理臨時備案手續(xù)的按醫(yī)療機構(gòu)級別下調(diào)10個百分點報銷；未辦理備案手續(xù)的不分省內(nèi)外下調(diào)20個百分點報銷。已辦理長期備案的在統(tǒng)籌區(qū)和備案地按醫(yī)療機構(gòu)級別報銷。

中藥飲片、中醫(yī)診療項目支付比例提高5個百分點。

第二十一條  肺結(jié)核門診治療、殘疾兒童門診康復(fù)治療等國家、省有單獨規(guī)定的特殊病種按國家、省的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條 基金支付范圍和自付比例

（一）基金支付范圍

1.因治療疾病產(chǎn)生的符合《中華人民共和國社會保險法》，醫(yī)保用藥目錄、涼山州診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目等和國家、省有關(guān)文件納入支付的，在基本醫(yī)療保險最高限制價以下的住院費用；

2.因發(fā)生無第三人負責的意外傷害導(dǎo)致的住院費用；

3.生育合并癥、并發(fā)癥；孕期合并癥、并發(fā)癥產(chǎn)生的住院費用；

4.參保人員因急診和搶救在醫(yī)療機構(gòu)門診治療的費用；

5.符合治療“門診特殊疾病”規(guī)定的藥品、診療和材料（藥品、診療和材料范圍由州醫(yī)療保障部門另行規(guī)定）；

6.符合單行支付規(guī)定的藥品費用；

7.醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付；

8.其他法規(guī)和政策規(guī)定的費用。

（二）自付比例

住院期間使用的甲類藥品個人不自付；乙類藥品個人先自付10%；甲類診療項目個人不自付；乙類診療項目個人先自付20%；血液個人先自費20%。

符合相關(guān)規(guī)定支付的醫(yī)用耗材，甲類不自付，乙類按單價分段個人自費，丙類全自費。小于等于50元的個人不自費；大于50元小于等于10000元的先自費20%；大于10000元小于等于50000元的先自費30%；大于50000元小于等于100000元的先自費40%；大于100000元的先自費50%。

住院床位費按二級病房三人間標準限額計入。

第二十三條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）打架斗毆、吸毒等違法犯罪行為所致傷病的；

（二）交通事故、意外傷害等應(yīng)由第三人承擔醫(yī)療費賠償責任的部分；

（三）醫(yī)療事故產(chǎn)生的費用；

（四）自傷、自殘、自殺（精神病人除外）、酗酒、性傳播疾?。ò滩?、母嬰傳播除外）、非功能性矯形，美容整容等非疾病治療類的；

（五）各種不育（孕）癥、性功能障礙，各種科研、教學(xué)、臨床驗證性治療，由公共衛(wèi)生承擔的計劃生育費用等；

（六）在非定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)的（急診和搶救除外）；

（七）在國外或者港澳臺地區(qū)就醫(yī)的；

（八）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

第二十四條 因意外傷害發(fā)生的住院費用，無第三人負擔的納入基金支付。醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。

第二十五條 異地就醫(yī)管理。

在州外就醫(yī)的，住院和門診特殊疾病應(yīng)按照“先備案、再就醫(yī)”的流程，原則上實行直接結(jié)算。異地長期居住人員應(yīng)當事前辦理持續(xù)有效的長期備案手續(xù)，因按照分級診療進行轉(zhuǎn)診應(yīng)在入院前，在異地突發(fā)急癥、外傷的應(yīng)在出院前辦理當次有效的臨時備案手續(xù)。參保學(xué)生在州域外新入學(xué)當年在學(xué)籍地發(fā)生的醫(yī)療費用，視為州內(nèi)就醫(yī)。

第四章 經(jīng)辦管理與結(jié)算

第二十六條 全面加強經(jīng)辦能力建設(shè)、公共服務(wù)能力建設(shè)、信息化建設(shè)，建立數(shù)據(jù)共享機制，建立全州統(tǒng)一的經(jīng)辦流程。

第二十七條 符合《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定并申請定點的醫(yī)療機構(gòu)納入定點協(xié)議管理，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與之簽訂《服務(wù)協(xié)議》，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在《服務(wù)協(xié)議》范圍內(nèi)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

第二十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)費用原則上實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，個人承擔的部分，由個人與就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；醫(yī)?；鸪袚牟糠?，由醫(yī)療機構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

在未實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和因急診和搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或其他原因未直接結(jié)算的，由個人全額墊付后再持相關(guān)資料，到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請支付。

第二十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與定點醫(yī)藥機構(gòu)按月清算費用。

第三十條 深入推進支付方式改革，健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制。加強醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵和約束作用。

第五章 附 則

第三十一條 健全覆蓋組織機構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運行控制、基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制、內(nèi)部控制管理與監(jiān)督的內(nèi)控制度，形成科學(xué)合理的內(nèi)部控制決策機制、執(zhí)行機制和監(jiān)督機制。

第三十二條 本辦法在實施過程中，可根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的實際運行情況，按照國家、省的有關(guān)規(guī)定進一步完善政策措施，調(diào)整醫(yī)療保險繳費標準和待遇。

第三十三條 本辦法施行后涼山州人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)涼山州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法的通知》（涼府辦發(fā)〔2020〕11號）即行廢止。在本辦法有效期內(nèi)，如本辦法條款與國家、省有關(guān)新規(guī)定相抵觸的，按新規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條 特殊人群的繳費、醫(yī)保待遇等根據(jù)國家、省有關(guān)要求另行制定。

第三十五條 本辦法自2021 年11月30日起施行，有效期5年。