各有關(guān)單位：

為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，切實保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》以及《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》，上海市醫(yī)療保障局、上海市財政局修訂了  《上海市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

上海市醫(yī)療保障局

上海市財政局

2021年8月20日

 

上海市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵

實施細則（試行）

 

第一條  為鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》《國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等法律、法規(guī)和規(guī)定，制定本實施細則。

第二條  公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行的舉報受理、查處、獎勵等事項，適用本細則。

各級醫(yī)療保障部門可聘請社會監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行監(jiān)督舉報。

舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及上述部門和機構(gòu)工作人員的，以及參保人員請求解決爭議、維護自身權(quán)益的投訴，不適用本細則。

本細則所稱的醫(yī)療保障基金是指由本市醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等專項基金，以及醫(yī)療救助等資金。

第三條  上海市醫(yī)療保障局（以下簡稱“市醫(yī)保局”）負責(zé)管理本市行政區(qū)域內(nèi)的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵工作。

上海市醫(yī)療保障局監(jiān)督檢查所（以下簡稱“市醫(yī)保局監(jiān)督所”）具體承辦全市范圍內(nèi)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報受理、查辦工作。各區(qū)醫(yī)療保障局（以下簡稱“區(qū)醫(yī)保局”）承辦轄區(qū)內(nèi)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報受理、查辦工作。

第四條  本細則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

（一）涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3.將應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

5.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

6.掛名住院的；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8.定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為

1.偽造醫(yī)療服務(wù)文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；

3.涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

（五）其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為

第五條  舉報人可采用書信、電子郵件、傳真、電話、網(wǎng)站、APP等形式進行舉報。本市各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在顯著位置公布電話、網(wǎng)址等舉報渠道。

第六條  舉報人可通過開通的任何一種舉報渠道進行舉報，也可以同時通過多種渠道進行舉報。

舉報人可以直接向本市各級醫(yī)療保障部門進行舉報，也可以向國家醫(yī)療保障局進行舉報。

第七條  舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

本細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認其真實身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。

第八條  醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報案件，應(yīng)在接到舉報后十五個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見；特殊情況下，經(jīng)醫(yī)療保障部門主要負責(zé)人批準后，可以延長十五個工作日。

對不屬于受理范圍的實名舉報案件，應(yīng)自接到舉報后十五個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。

醫(yī)療保障部門在接到舉報時應(yīng)及時登記，告知舉報人相關(guān)獎勵規(guī)定。

第九條  對屬于受理范圍的舉報案件，醫(yī)療保障部門應(yīng)當按照《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定對受理的舉報立案調(diào)查。

第十條  舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

（一）舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失；

（二）舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握；

（三）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

第十一條  對查證屬實的舉報，市醫(yī)保局根據(jù)舉報證據(jù)的確鑿程度和線索的價值，將舉報由高到低分為以下三個有功等級：

一級：提供被舉報方的違法事實和線索，并提供直接證據(jù)，舉報內(nèi)容與違法事實相符。

二級：提供被舉報方的違法事實或線索，并提供部分證據(jù)，舉報內(nèi)容與違法事實基本相符。

三級：提供被舉報方的違法事實或線索，無證據(jù)材料，舉報內(nèi)容與違法事實基本相符。

第十二條  市醫(yī)保局在確定舉報有功等級，并按程序確認舉報人身份后，按查實欺詐騙取醫(yī)療保障基金金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵。具體獎勵金額分檔超額累進計算：

（一）查實金額在10萬元以下（含10萬元）的部分，根據(jù)舉報有功等級由高到低，分別按7％，5％，3％給予獎勵，不足500元的補足500元；

（二）查實金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的部分，根據(jù)舉報有功等級由高到低，分別按6％，4％，2％給予獎勵；

（三）查實金額在50萬元以上的部分，根據(jù)舉報有功等級由高到低，分別按5％，3％，1％給予獎勵；

（四）最高獎勵金額不超過10萬元。

最終認定的違法事實與舉報事項不一致的，不予以獎勵；最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額；除舉報事項外，還認定其他違法事實的，其他違法事實部分不計算獎勵金額。

欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內(nèi)容屬實、避免醫(yī)療保障基金損失的，可給予200元獎勵。

第十三條  舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，在舉報獎勵金額基礎(chǔ)上增加20%，最高不超過10萬元。

舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店競爭機構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，在舉報獎勵金額基礎(chǔ)上增加20%，最高不超過10萬元。

第十四條  同一欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為被多個舉報人分別舉報的，主要獎勵登記在先的舉報人。但其他舉報人提供的情況對查清該案有重要作用的，可以酌情給予獎勵。

對兩個或兩個以上舉報人聯(lián)名舉報同一欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的，按一案進行獎勵，獎金由舉報第一署名者或者其委托的其他署名者領(lǐng)取。獎金由舉報人協(xié)商分配。

第十五條  獎勵對象應(yīng)當自接到通知之日起三十日內(nèi)，由本人或受托人辦理確認手續(xù)。無正當理由，逾期未辦理確認手續(xù)的，視為自動放棄。

舉報人辦理確認手續(xù)時，應(yīng)簽署本人真實姓名和填寫身份證號碼，委托他人辦理的，受托人還應(yīng)當同時提供舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人真實姓名和身份證號碼。

舉報獎金原則上應(yīng)當采用非現(xiàn)金方式支付。醫(yī)療保障部門在支付舉報獎金時，應(yīng)當嚴格審核，根據(jù)舉報人或者受托人提供的姓名和身份證號碼，予以確定，防止騙取冒領(lǐng)。

第十六條  各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。

第十七條  嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應(yīng)責(zé)任。

第十八條  本實施細則所稱的醫(yī)療保障身份憑證，包括社會保障卡、就醫(yī)記錄冊、門診大病登記單和離休干部就醫(yī)憑證等憑證。

第十九條  設(shè)立舉報獎勵資金，納入市醫(yī)保局部門預(yù)算安排，并接受財政、審計等部門的監(jiān)督檢查。

第二十條  舉報人對其他違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》規(guī)定的行為，或是對違反《上海市長期護理保險試點辦法》及其相關(guān)文件規(guī)定的行為進行的舉報，參照本細則執(zhí)行。

    第二十一條  本細則自2021年8月20日起執(zhí)行，有效期至2023年8月19日。

關(guān)于印發(fā)修訂后的《上海市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》的通知的政策解讀