第二部分

失眠癥概述

一、失眠癥的定義和分類(lèi)

1. 定義（標(biāo)準(zhǔn)）：失眠癥是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿(mǎn)意為特征的睡眠障礙。失眠癥可孤立存在或者與精神障礙、軀體疾病或物質(zhì)濫用共病，可伴隨多種覺(jué)醒時(shí)功能損害。

2. 分類(lèi)（標(biāo)準(zhǔn)）：根據(jù)ICSD-3，失眠癥分為慢性失眠癥、短期失眠癥及其他類(lèi)型的失眠癥。其他類(lèi)型的失眠癥僅在患者不能滿(mǎn)足慢性和（或）短期失眠癥的情況下做出診斷，需慎重診斷。與慢性失眠癥相比，短期失眠癥的診斷不要求病程≥3個(gè)月以及頻度≥3次/周。

二、失眠癥的流行病學(xué)

1. 失眠癥的現(xiàn)患率：2006年中國(guó)睡眠研究會(huì)在6個(gè)城市進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，中國(guó)內(nèi)地成人有失眠癥狀者高達(dá)57％。這個(gè)比例遠(yuǎn)超過(guò)歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家。采用相對(duì)嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2003年在北京市進(jìn)行的隨機(jī)抽樣調(diào)查中，普通成人失眠癥患病率為9.2％。

2. 失眠的自然病程：在1-10年的隨訪研究中，成人失眠持續(xù)率為30％-60％，提示失眠的病程具有持續(xù)性特征。另一方面，失眠具有一定（自然）緩解性，病程呈現(xiàn)波動(dòng)性。失眠的持續(xù)率具有年齡差異，兒童和青少年期失眠持續(xù)率約為15.0％，而中年女性和男性則分別高達(dá)42.7％和28.2％。

3. 危險(xiǎn)因素：（1）年齡：為失眠的顯著危險(xiǎn)因素。慢性失眠癥的現(xiàn)患率從兒童的4.0％、青年人的9.3％，增加到老年人的38.2％。（2）性別：女性患病風(fēng)險(xiǎn)約為男性的1.4倍，該比率在>45歲人群中甚至增至1.7倍；對(duì)兒童（<12歲）的調(diào)查并未發(fā)現(xiàn)失眠存在女性易患性。（3）既往史：曾經(jīng)存在失眠發(fā)作的人群的再次發(fā)病率是其他普通人群的5.4倍。（4）遺傳因素：有家族史的普通人群的新發(fā)病率是無(wú)家族史人群的3倍；家系研究和雙生子研究顯示失眠的遺傳度在30％-60％。（5）應(yīng)激及生活事件：負(fù)性生活事件不僅是新發(fā)失眠的危險(xiǎn)因素，也是失眠得以慢性化的維持因素。（6）個(gè)性特征：失眠患者往往具有某些個(gè)性特征，比如神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)化性、焦慮特性及完美主義。（7）對(duì)環(huán)境的失眠反應(yīng)性：福特應(yīng)激失眠反應(yīng)測(cè)試（FIRST）量表可用來(lái)評(píng)估在9種常見(jiàn)的狀態(tài)下出現(xiàn)失眠的可能性，得分高人群的失眠新發(fā)病率是其他人群的3.3倍。（8）精神障礙：70％-80％的精神障礙患者均報(bào)告有失眠癥狀，而50％的失眠患者同時(shí)患有1種或1種以上精神障礙。（9）軀體疾?。郝?xún)?nèi)科疾病患者往往報(bào)告有失眠癥狀，而失眠人群罹患內(nèi)科疾病的發(fā)生率顯著高于非失眠人群。

三、失眠癥的影響

研究顯示伴有明顯功能損害的失眠癥造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為5010美元/（人·年），僅有失眠癥狀（未達(dá)到失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)）者為1431美元/（人·年），而無(wú)失眠癥狀者為421美元/（人·年）。此外，失眠對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成的間接損害（如工傷及病假）也顯著高于直接損害。根據(jù)歐洲的一項(xiàng)研究，失眠癥導(dǎo)致的傷殘調(diào)整壽命年在所有疾病中位列第9位。

四、失眠癥的病理機(jī)制和假說(shuō)

失眠發(fā)生和維持的主要假說(shuō)是過(guò)度覺(jué)醒假說(shuō)和3P假說(shuō)[3P指的是Predisposing（易感因素）、Precipitating（促發(fā)因素）和Perpetuating（維持因素）]。

1. 過(guò)度覺(jué)醒假說(shuō)：該假說(shuō)認(rèn)為失眠是一種過(guò)度覺(jué)醒。這種過(guò)度覺(jué)醒橫跨24h的日周期。失眠患者在睡眠和清醒時(shí)表現(xiàn)出更快的腦電頻率、日間多次小睡潛伏期延長(zhǎng)、24h代謝率增加、自主神經(jīng)功能活性增加、下丘腦-垂體-腎上腺軸過(guò)度活躍及炎癥因子釋放增加等。

2. 3P假說(shuō)：該假說(shuō)認(rèn)為失眠的發(fā)生和維持是由3P因素累積超過(guò)了發(fā)病閾值所致。一般來(lái)說(shuō)，易感因素包括年齡、性別、遺傳及性格特征等，可使個(gè)體對(duì)失眠易感。促發(fā)因素包括生活事件及應(yīng)激等，可引起失眠癥狀的急性發(fā)生。維持因素是指使失眠得以持續(xù)的行為和信念，包括應(yīng)對(duì)短期失眠所導(dǎo)致的不良睡眠行為（如延長(zhǎng)在床時(shí)間）及由短期失眠所導(dǎo)致的焦慮和抑郁癥狀等，尤其是對(duì)失眠本身的焦慮和恐懼。目前，廣泛應(yīng)用的認(rèn)知行為治療（CBTI）就是建立在3P假說(shuō)的基礎(chǔ)之上。

第三部分

失眠癥的評(píng)估與診斷

一、失眠癥的臨床評(píng)估

睡眠狀況的臨床評(píng)估是臨床診斷和合理治療方案制訂的基礎(chǔ)，包括臨床大體評(píng)估、主觀測(cè)評(píng)和客觀測(cè)評(píng)（專(zhuān)家共識(shí)）。

1. 臨床大體評(píng)估：（1）主訴：就診希望解決的睡眠問(wèn)題。核心信息包括失眠的具體特點(diǎn)、日間癥狀及其基本表現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間。重點(diǎn)評(píng)估失眠第一次發(fā)生時(shí)的背景、表現(xiàn)和演變過(guò)程，并對(duì)失眠的具體特點(diǎn)做出判斷，即：是以入睡困難為主，還是以睡眠維持困難為主?這些表現(xiàn)隨著時(shí)間如何演變?（2）睡前狀況：從傍晚到臥床入睡前的行為和心理活動(dòng)。要評(píng)估患者的行為模式、心理活動(dòng)、情緒狀態(tài)，也要了解睡眠環(huán)境，包括臥室的溫度、濕度、光照條件、寢具等。這是了解患者關(guān)于失眠的認(rèn)知、行為特點(diǎn)的主要途徑，也是制訂心理治療方案的基礎(chǔ)。（3）睡眠-覺(jué)醒節(jié)律：了解患者日常作息習(xí)慣，初步評(píng)估睡眠-覺(jué)醒規(guī)律，排除各種晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺(jué)醒障礙。（4）夜間癥狀：從入睡到清晨醒來(lái)的過(guò)程中，可能出現(xiàn)與睡眠相關(guān)的且可能影響睡眠質(zhì)和量的某種睡眠、神經(jīng)或精神疾病，需要明確病因。（5）日間活動(dòng)和功能：包括覺(jué)醒和（或）警覺(jué)狀態(tài)、情緒狀態(tài)、精神痛苦程度、注意力和（或）記憶力等認(rèn)知功能、日常生活和工作狀態(tài)的變化，以及對(duì)軀體指標(biāo)（如血壓、血糖、血脂等）的影響。（6）其他病史：評(píng)估軀體疾病、精神障礙疾患及治療情況，應(yīng)激事件以及生活和工作情況。對(duì)女性患者，還應(yīng)評(píng)估月經(jīng)周期、妊娠期和（或）更年期。（7）體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和精神檢查。（8）家族史：重點(diǎn)是一級(jí)親屬中睡眠紊亂、精神障礙、嚴(yán)重或慢性軀體疾病史。

2. 主觀測(cè)評(píng)工具：（1）睡眠日記：以每天24h為單元，記錄每小時(shí)的活動(dòng)和睡眠情況，連續(xù)記錄時(shí)間是2周（至少1周）。（2）量表評(píng)估：常用量表包括匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、睡眠障礙評(píng)定量表（SDRS）、Epworth嗜睡量表（ESS）、失眠嚴(yán)重指數(shù)量表（ISI）、清晨型-夜晚型量表（MEQ）、睡眠不良信念與態(tài)度量表（DBAS）和FIRST等。

3. 客觀測(cè)評(píng)工具：（1）多導(dǎo)睡眠圖（PSG）：其使用建議如下：①懷疑合并其他睡眠疾病的失眠應(yīng)進(jìn)行PSG以確定診斷，治療后還應(yīng)復(fù)查PSG以評(píng)估療效（標(biāo)準(zhǔn)）；②未確定診斷，或治療無(wú)效，或伴暴力及傷害行為的失眠應(yīng)進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)以確診（指南）；③臨床確診單純短期失眠或慢性失眠通常不需要應(yīng)用PSG（標(biāo)準(zhǔn)）；④癡呆、抑郁、纖維肌痛或慢性疲勞綜合征合并的失眠鑒別通常不需要應(yīng)用PSG（指南）。（2）多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（MSLT）：可客觀評(píng)定失眠患者日間覺(jué)醒程度和嗜睡傾向。失眠患者的MSLT表現(xiàn)：通常顯示日間警覺(jué)性在正常范圍，平均睡眠潛伏期延長(zhǎng)表明可能存在過(guò)高警覺(jué)或者過(guò)度覺(jué)醒；少數(shù)失眠患者的平均睡眠潛伏期縮短，應(yīng)考慮是否存在其他睡眠疾??；合并日間嗜睡或發(fā)作性睡病的失眠患者可出現(xiàn)MSLT平均睡眠潛伏期縮短，前夜PSG和MSLT中共出現(xiàn)≥2次以快速眼動(dòng)（REM）期開(kāi)始的睡眠。MSLT使用建議：①為明確診斷，日間嗜睡或猝倒的失眠患者應(yīng)進(jìn)行MSLT評(píng)價(jià)，治療后應(yīng)復(fù)查PSG以評(píng)估療效（標(biāo)準(zhǔn)）；②臨床確診為單純短期失眠或慢性失眠者通常不需應(yīng)用MSLT評(píng)價(jià)（標(biāo)準(zhǔn)）；③臨床確診為單純短期失眠或慢性失眠者通常不需應(yīng)用清醒維持試驗(yàn)評(píng)價(jià)（標(biāo)準(zhǔn)）。（3）體動(dòng)記錄檢查：用來(lái)評(píng)估睡眠-覺(jué)醒節(jié)律。使用建議：①失眠包括抑郁相關(guān)失眠的晝夜節(jié)律變化或睡眠紊亂應(yīng)進(jìn)行體動(dòng)記錄檢查評(píng)價(jià)，治療后還應(yīng)復(fù)查以評(píng)估療效（指南）；②評(píng)估晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺(jué)醒障礙（指南）。

需要注意，PSG、MSLT和體動(dòng)記錄檢查并非失眠的常規(guī)檢查。合并其他睡眠疾病、診斷不明、頑固而難治性的失眠、有暴力行為時(shí)應(yīng)考慮這些輔助方法。國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐的相關(guān)數(shù)據(jù)很少，可適當(dāng)放寬應(yīng)用指征，以獲取更多經(jīng)驗(yàn)和更準(zhǔn)確的結(jié)論。

二、失眠癥的診斷和鑒別診斷

1. 診斷（標(biāo)準(zhǔn)）：根據(jù)ICSD-3，慢性失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，且標(biāo)準(zhǔn)A-F都必須滿(mǎn)足：A. 患者報(bào)告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列1條或以上：（1）入睡困難；（2）睡眠維持困難；（3）比期望的起床時(shí)間醒來(lái)早；（4）在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)不肯上床睡覺(jué)；（5）沒(méi)有父母或照顧者干預(yù)難以入睡。B. 患者報(bào)告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列與夜間睡眠困難相關(guān)的1條或以上：（1）疲勞或萎靡不振；（2）注意力、專(zhuān)注力或記憶力下降；（3）社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；（4）情緒不穩(wěn)或易激惹；（5）日間瞌睡；（6）行為問(wèn)題（比如：活動(dòng)過(guò)度、沖動(dòng)或攻擊性）；（7）動(dòng)力、精力或工作主動(dòng)性下降；（8）易犯錯(cuò)或易出事故；（9）對(duì)自己的睡眠質(zhì)量非常關(guān)切或不滿(mǎn)意。C. 這些睡眠/覺(jué)醒主訴不能完全由不合適的睡眠機(jī)會(huì)（如充足的睡眠時(shí)間）或環(huán)境（如黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境）解釋。D. 這些睡眠困難和相關(guān)的Et間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。E. 這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。F. 這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀不能被其他的睡眠障礙更好地解釋。

短期失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)與慢性失眠癥類(lèi)似，但病程少于3個(gè)月，且沒(méi)有頻率的要求。失眠癥的診斷流程參見(jiàn)圖1。

2. 鑒別診斷（專(zhuān)家共識(shí)）：失眠可以作為獨(dú)立疾病存在（失眠癥），也可以與其他疾病共同存在（共病性失眠癥）或是其他疾病的癥狀之一。需要區(qū)別單純性失眠癥、共病性失眠癥或失眠癥狀。（1）睡眠障礙：睡眠癥狀的詳細(xì)評(píng)估流程見(jiàn)圖2。（2）軀體疾?。喊ㄉ窠?jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病等所致的失眠癥狀。（3）精神障礙：抑郁癥患者可出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯等核心癥狀，雙相情感障礙可出現(xiàn)抑郁和躁狂癥狀，焦慮癥患者除了有典型的焦慮、恐懼、擔(dān)心，常伴有心慌、呼吸加快等自主神經(jīng)癥狀。此外，其他的精神障礙也是失眠常見(jiàn)的原因。（4）精神活性物質(zhì)或藥物：抗抑郁藥物、中樞興奮性藥物、心血管藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、平喘藥等藥物，以及酒精和煙草等物質(zhì)均可誘發(fā)失眠。

第四部分

失眠癥的治療

一、概述

1. 適應(yīng)證（專(zhuān)家共識(shí)）：（1）慢性失眠癥：需要進(jìn)行規(guī)范性治療。（2）短期失眠癥：往往可以找到相關(guān)的誘發(fā)因素，去除誘因可使部分患者睡眠恢復(fù)正常，但仍有一部分患者會(huì)轉(zhuǎn)為慢性失眠癥。由于失眠具有慢性化、復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)，所以對(duì)于短期失眠癥患者需要積極進(jìn)行治療。

2. 總體目標(biāo)和具體目標(biāo)（專(zhuān)家共識(shí)）：（1）總體目標(biāo)：①增加有效睡眠時(shí)間和（或）改善睡眠質(zhì)量；②改善失眠相關(guān)性日間損害；③減少或防止短期失眠癥向慢性失眠癥轉(zhuǎn)化；④減少與失眠相關(guān)的軀體疾病或精神障礙共病的風(fēng)險(xiǎn)。（2）具體目標(biāo)：①去除誘發(fā)失眠的因素可使部分患者睡眠恢復(fù)正常；②改善睡眠后達(dá)到的具體指標(biāo)，如總睡眠時(shí)間>6h、睡眠效率>80％-85％、睡眠潛伏期<30min、入睡后覺(jué)醒時(shí)間<30min、降低覺(jué)醒次數(shù)或者減輕其他失眠癥狀；③在床與睡眠之間建立積極和明確的聯(lián)系；④改善失眠相關(guān)性日間損害，如精力下降、注意或?qū)W習(xí)困難、疲勞或軀體癥狀、情緒失調(diào)等；⑤改善與失眠相關(guān)的心理行為學(xué)問(wèn)題；⑥避免藥物干預(yù)帶來(lái)的負(fù)面影響。

3. 持續(xù)性評(píng)估（專(zhuān)家共識(shí)）：（1）失眠癥治療過(guò)程中，一般需要每個(gè)月進(jìn)行1次臨床癥狀評(píng)估。（2）在治療過(guò)程中每6個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，需對(duì)患者睡眠情況進(jìn)行全面評(píng)估。評(píng)估方法包括：主觀性評(píng)估與客觀性評(píng)估。持續(xù)性評(píng)估有助于分析治療效果和指導(dǎo)制定下一步治療方案。（3）在進(jìn)行一種治療方法或者聯(lián)合治療方法無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮更換其他心理行為療法、藥物療法或聯(lián)合療法，同時(shí)應(yīng)注意重新進(jìn)行病因篩查及其他共存疾病的評(píng)估。（4）中止治療6個(gè)月后需要重新進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)檫@是失眠癥狀復(fù)發(fā)的高危時(shí)期。

失眠癥的治療包括心理治療、藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療和綜合治療等內(nèi)容，流程見(jiàn)圖3。

二、心理治療

1. 心理治療的目標(biāo)：改變失眠患者的不良認(rèn)知和行為因素，增強(qiáng)患者自我控制失眠癥的信心?？傮w的治療目標(biāo)是：（1）確認(rèn)導(dǎo)致慢性失眠的不當(dāng)行為和錯(cuò)誤認(rèn)知；（2）讓患者了解自己對(duì)失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，重塑有助于睡眠的認(rèn)知模式；（3）消除努力入睡和增加的覺(jué)醒次數(shù)之間的關(guān)系，加強(qiáng)床、放松及睡眠之間的良性聯(lián)系；（4）形成規(guī)律的作息時(shí)間，建立健康的睡眠習(xí)慣和營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境，有利于重塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驅(qū)動(dòng)力；（5）消除常見(jiàn)的心理生理性覺(jué)醒和對(duì)睡眠的焦慮。

2. 心理治療的形式：心理和行為治療是首選的失眠癥治療方法，最常見(jiàn)的是CBTI。長(zhǎng)期來(lái)看，CBTI的療效優(yōu)于藥物療法。

3. 具體治療方法：（1）睡眠衛(wèi)生（標(biāo)準(zhǔn)，不推薦單獨(dú)使用）：找出失眠患者不良的生活與睡眠習(xí)慣，從而幫助建立良好的睡眠習(xí)慣，營(yíng)造舒適的睡眠環(huán)境。尚無(wú)足夠證據(jù)證明單獨(dú)運(yùn)用睡眠衛(wèi)生療法有確切的療效，需要與其他心理行為治療方法聯(lián)合運(yùn)用。（2）認(rèn)知治療（標(biāo)準(zhǔn)）：幫助患者認(rèn)識(shí)到自己對(duì)于睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，以及對(duì)失眠問(wèn)題的非理性信念與態(tài)度，使患者重新樹(shù)立起關(guān)于睡眠的積極、合理的觀念，從而達(dá)到改善睡眠的目的。（3）睡眠限制（標(biāo)準(zhǔn)）：通過(guò)睡眠限制縮短了夜間睡眠的臥床時(shí)間，增加了睡眠的連續(xù)性，直接提高了睡眠效率，并且通過(guò)禁止日間小睡，增加夜晚的睡眠驅(qū)動(dòng)力。（4）刺激控制（標(biāo)準(zhǔn)）：通過(guò)減少臥床時(shí)的覺(jué)醒時(shí)間來(lái)消除患者存在的床與覺(jué)醒、沮喪、擔(dān)憂(yōu)等不良后果之間的消極聯(lián)系，重建床與睡眠之間積極明確的聯(lián)系。（5）松弛療法（標(biāo)準(zhǔn)）：放松治療可以降低失眠患者睡眠時(shí)的緊張與過(guò)度警覺(jué)，從而促進(jìn)患者入睡，減少夜間覺(jué)醒，提高睡眠質(zhì)量。該療法適合夜間頻繁覺(jué)醒的失眠患者。（6）矛盾意向（指南）：該療法假設(shè)患者在有意進(jìn)行某種活動(dòng)時(shí)改變了自己對(duì)該行為的態(tài)度，態(tài)度的變化使得原來(lái)伴隨該行為出現(xiàn)的不適應(yīng)的情緒狀態(tài)與該行為脫離開(kāi)，讓患者直面覺(jué)醒（努力入睡卻沒(méi)有能夠成功）及失眠所引起的恐懼和焦慮。（7）多模式療法（指南）：在失眠癥的診療中，很多臨床醫(yī)師會(huì)使用不同組成形式的多模式療法（刺激控制、放松療法、睡眠限制）和睡眠衛(wèi)生教育。（8）音樂(lè)療法（指南）：輕柔舒緩的音樂(lè)可以使患者交感神經(jīng)興奮性降低，焦慮情緒和應(yīng)激反應(yīng)得到緩解，也有將患者的注意力從難以人眠的壓力中分散出來(lái)的作用，這可以促使患者處于放松狀態(tài)從而改善睡眠。（9）催眠療法（指南）：可以增加患者放松的深度，并通過(guò)放松和想象的方法減少與焦慮的先占觀念有關(guān)的過(guò)度擔(dān)憂(yōu)以及交感神經(jīng)興奮。

三、藥物治療

1. 藥物治療目標(biāo)：緩解癥狀，改善睡眠質(zhì)量和（或）延長(zhǎng)有效睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期，減少入睡后覺(jué)醒次數(shù)，實(shí)現(xiàn)療效和潛在的藥物不良反應(yīng)之間的平衡，提高患者對(duì)睡眠質(zhì)和量的主觀滿(mǎn)意度，恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量。藥物治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)以下方面選擇藥物種類(lèi)（專(zhuān)家共識(shí)）：（1）臨床癥狀；（2）治療目的；（3）既往治療療效；（4）患者的傾向性意見(jiàn)；（5）費(fèi)用；（6）可獲得性；（7）共患疾??；（8）禁忌證；（9）聯(lián)合用藥之間的相互作用；（10）不良反應(yīng)。

2. 藥物治療原則：（1）基本原則：在病因治療、CBTI和睡眠健康教育的基礎(chǔ)上，酌情給予催眠藥物。（2）個(gè)體化：用藥劑量應(yīng)遵循個(gè)體化原則，小劑量開(kāi)始給藥，一旦達(dá)到有效劑量后不輕易調(diào)整藥物劑量。（3）給藥原則：按需、間斷、足量。每周服藥3-5d而不是連續(xù)每晚用藥。需長(zhǎng)期藥物治療的患者宜“按需服藥”，即預(yù)期入睡困難時(shí)，鎮(zhèn)靜催眠藥物在上床前5-10min服用。上床30min后仍不能入睡時(shí)服用；比通常起床時(shí)間提前≥5h醒來(lái)，且無(wú)法再次入睡時(shí)服用（僅適合使用短半衰期的藥物）；當(dāng)?shù)?天日間有重要工作或事情時(shí)可于睡前服用；抗抑郁藥不能采用間歇療程的方法。（4）療程：應(yīng)根據(jù)患者睡眠情況來(lái)調(diào)整用藥劑量和維持時(shí)間：短于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療；超過(guò)4周的藥物干預(yù)需要每個(gè)月定期評(píng)估，每6個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，需對(duì)患者睡眠情況進(jìn)行全面評(píng)估；必要時(shí)變更治療方案，或者根據(jù)患者的睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療。（5）特殊人群：兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能損害、重度睡眠呼吸暫停綜合征、重癥肌無(wú)力患者不宜服用催眠藥物治療。

3. 藥物治療的次序（專(zhuān)家共識(shí)）：推薦用藥順序?yàn)椋海?）短、中效的苯二氮卓受體激動(dòng)劑（BzRAs）或褪黑素受體激動(dòng)劑（如雷美替胺）；（2）其他BzRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑；（3）具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其適用于伴有抑郁和（或）焦慮癥的失眠患者；（4）聯(lián)合使用BzRAs和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑；（5）處方藥如抗癲癇藥、抗精神病藥不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群；（6）巴比妥類(lèi)藥物、水合氯醛等雖已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于失眠的治療，但臨床上并不推薦應(yīng)用；（7）非處方藥如抗組胺藥常被失眠患者用于失眠的自我處理，臨床上并不推薦使用；此外食欲素受體拮抗劑中的蘇沃雷生（Suvorexant）已被FDA批準(zhǔn)用于失眠的治療。

4. 藥物分類(lèi)：FDA批準(zhǔn)的用于失眠治療的藥物包括部分BzRAs、褪黑素受體激動(dòng)劑、多塞平和食欲素受體拮抗劑等。大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)驗(yàn)證了BzRAs的短期療效，但只有很少的對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證此類(lèi)藥物的長(zhǎng)期療效。有些處方藥超說(shuō)明書(shū)使用范圍來(lái)治療失眠，包括抗抑郁藥和抗癲癇藥等。一些非處方藥和中草藥也用于失眠的治療，包括抗組胺藥、褪黑素和炒酸棗仁等，關(guān)于這些藥物有效性和安全性方面的證據(jù)非常有限。（1）BzRAs（標(biāo)準(zhǔn)）：BzRAs包括苯二氮卓類(lèi)藥物（BZDs）和非苯二氮卓類(lèi)藥物（NBZDs）。兩者都結(jié)合γ-氨基丁酸（GABA）A受體，通過(guò)作用于α亞基協(xié)同增加GABA介導(dǎo)的氯離子通道開(kāi)放頻率，促進(jìn)氯離子內(nèi)流。這可增強(qiáng)GABA的抑制作用，通過(guò)抑制興奮中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用。BzRAs對(duì)睡眠潛伏期、入睡后覺(jué)醒時(shí)間及總睡眠時(shí)間等睡眠質(zhì)量指標(biāo)均有不同程度改善，但大多不能優(yōu)化睡眠結(jié)構(gòu)（右佐匹克隆除外）。BZDs主要包括艾司唑侖、三唑侖、地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮。對(duì)焦慮性失眠患者的療效較好?？稍黾涌偹邥r(shí)間，縮短入睡潛伏期，減少夜問(wèn)覺(jué)醒頻率，但可顯著減少慢波睡眠，導(dǎo)致睡后恢復(fù)感下降。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括頭暈、口干、食欲不振、便秘、譫妄、遺忘、跌倒、潛在的依賴(lài)性、次日殘留的鎮(zhèn)靜作用、惡化慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征癥狀，以及突然停藥引起的戒斷綜合征。NBZDs包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎來(lái)普隆。該類(lèi)藥物半衰期短，催眠效應(yīng)類(lèi)似BZDs，對(duì)正常睡眠結(jié)構(gòu)破壞較少，比BZDs更安全，日間鎮(zhèn)靜和其他不良反應(yīng)較少。該類(lèi)藥物可以縮短客觀和主觀睡眠潛伏期，尤其是對(duì)于年輕患者和女性患者更明顯。若最初使用的BzRAs對(duì)失眠治療無(wú)效，則優(yōu)先考慮選用同類(lèi)藥物中的其他藥物，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)最初藥物治療的反應(yīng)來(lái)重新選擇藥物。部分BZDs并沒(méi)有明確推薦用于治療失眠，需考慮藥物活性持續(xù)時(shí)間對(duì)患者的影響，或者存在共病的患者能否從此類(lèi)藥物中獲益。（2）褪黑素受體激動(dòng)劑（標(biāo)準(zhǔn)）：雷美替胺：褪黑素MT1和MT2受體激動(dòng)劑，已被FDA批準(zhǔn)用于失眠的藥物治療，用于治療以入睡困難為主訴的失眠及晝夜節(jié)律失調(diào)導(dǎo)致的失眠癥。（3）具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥：尤其適用于抑郁和（或）焦慮伴發(fā)失眠癥的治療，失眠的治療劑量低于抗抑郁作用所要求的劑量，這類(lèi)藥物包括：①曲唑酮（指南）：5-羥色胺（5-HT）受體拮抗/再攝取抑制劑（SARIs），相比三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，無(wú)或只有很小的抗膽堿能活性，適合合并抑郁癥、重度睡眠呼吸暫停綜合征及有藥物依賴(lài)史的患者；②米氮平（臨床建議）：去甲腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁劑（NaSSA），通過(guò)阻斷5-HT2A受體、組胺H1受體而改善睡眠，可以增加睡眠的連續(xù)性和慢波睡眠，縮短入睡潛伏期，增加總睡眠時(shí)間，改善睡眠效率，尤其是對(duì)于伴有失眠的抑郁癥患者，可以改善客觀睡眠參數(shù)；③氟伏沙明（臨床建議）：具有鎮(zhèn)靜作用的選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），對(duì)α-腎上腺素能、β-腎上腺素能、組胺、M-膽堿能、多巴胺能或5-HT受體幾乎不具有親和性，可以通過(guò)延緩體內(nèi)褪黑素代謝，升高內(nèi)源性褪黑素的濃度來(lái)改善睡眠，縮短REM期睡眠時(shí)間，同時(shí)不增加覺(jué)醒次數(shù)，延長(zhǎng)抑郁患者的REM睡眠潛伏期，改善抑郁和焦慮患者的睡眠；④多塞平（標(biāo)準(zhǔn)）：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs），為FDA批準(zhǔn)的唯一一種可用于治療失眠的抗抑郁藥，可阻斷5-HT和去甲腎上腺素的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用，同時(shí)可拮抗膽堿能受體、α1-腎上腺素能受體和組胺H1受體，因其可選擇性地和較強(qiáng)地阻斷組胺H1受體，這就使得多塞平僅通過(guò)低劑量就可以發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用；主要適用于睡眠維持困難和短期睡眠紊亂的患者。（4）聯(lián)合使用BzRAs和抗抑郁劑（臨床建議）：聯(lián)合使用這兩類(lèi)藥物可以達(dá)到通過(guò)不同的睡眠-覺(jué)醒機(jī)制來(lái)提高療效的目的，同時(shí)降低高劑量的單一用藥帶來(lái)的毒性。BzRAs可以增加抗抑郁藥的抗焦慮作用，有效地改善焦慮性失眠，作用持久且安全性高。聯(lián)合此兩類(lèi)藥物治療的不良反應(yīng)主要為輕至中度的不良反應(yīng)，包括頭痛、困倦、口干等。（5）食欲素受體拮抗劑（標(biāo)準(zhǔn)）：蘇沃雷生是一種高選擇性食欲素受體拮抗劑，是該類(lèi)藥物中第一個(gè)獲得FDA批準(zhǔn)用于治療失眠的藥物。蘇沃雷生通過(guò)阻斷食欲素受體促進(jìn)睡眠，可以縮短入睡潛伏期，減少入睡后覺(jué)醒時(shí)間，增加總睡眠時(shí)間。（6）其他處方藥：①加巴噴?。?biāo)準(zhǔn)）：可用于對(duì)其他藥物治療無(wú)效、對(duì)BzRAs禁忌的患者，對(duì)酒精依賴(lài)患者戒斷后的焦慮性失眠、睡眠時(shí)相前移者有效，可用于治療慢性疼痛性失眠和不寧腿綜合征；②喹硫平（指南）：第二代抗精神病藥，可以拮抗組胺、多巴胺D2和5-HT2受體，小劑量（12.5-25.0mg）主要發(fā)揮抗組胺作用；該藥通常不用于沒(méi)有明顯精神疾病的患者，除非其他藥物治療失??；③奧氮平（指南）：第二代抗精神病藥，可拮抗5-HT2A/2C、5-HT3、5-HT6受體、多巴胺D1、D2、D3、D4、D5受體、膽堿能M1-M5受體以及組胺H1受體，主要通過(guò)拮抗組胺H1受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，可用于治療矛盾性失眠。（7）不推薦使用的處方藥：雖然水合氯醛和巴比妥類(lèi)等藥物被FDA批準(zhǔn)用于治療失眠，但考慮到這些藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)、療效指數(shù)低及易產(chǎn)生耐受性和成癮性，并不推薦這些藥物用于失眠的治療，僅用于某些特殊患者的特殊情況。（8）非處方藥物：如抗組胺藥、抗組胺藥-鎮(zhèn)痛藥合用，許多失眠患者將此類(lèi)藥物用于失眠的自我治療。對(duì)于這類(lèi)藥物的有效性和安全性的證據(jù)非常有限，不推薦用于失眠的治療。（9）褪黑素（標(biāo)準(zhǔn)）：褪黑素作用于下丘腦的視交叉上核，激活褪黑素受體，從而調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒周期，可以改善時(shí)差變化引起的失眠、睡眠時(shí)相延遲和晝夜節(jié)律失調(diào)引起的失眠，但不作為常規(guī)用藥。臨床常用失眠治療藥物的特點(diǎn)見(jiàn)表1。

5. 藥物治療調(diào)整：（1）換藥指征：推薦治療劑量無(wú)效；對(duì)藥物產(chǎn)生耐受性或嚴(yán)重不良反應(yīng)；與正在使用的其他藥物發(fā)生相互作用；長(zhǎng)期使用（>6個(gè)月）導(dǎo)致減藥或停藥困難；有藥物成癮史的患者。（2）換藥方法：如果首選藥物治療無(wú)效或無(wú)法遵醫(yī)囑服藥，可更換為另一種短、中效的BzRAs或者褪黑素受體激動(dòng)劑。需逐漸減少原有藥物劑量，同時(shí)開(kāi)始給予另一種藥物，并逐漸加量，在2周左右完成換藥過(guò)程。（3）常用減量方法：逐步減少睡前藥量和（或）變更連續(xù)治療為間歇治療。

6. 終止藥物治療：（1）停藥指征：患者感覺(jué)能夠自我控制睡眠時(shí)，考慮逐漸減量、停藥；如失眠與其他疾?。ㄈ缫钟舭Y）或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除后，也應(yīng)考慮減量、停藥。（2）停藥原則：避免突然中止藥物治療，應(yīng)逐步減量、停藥以減少失眠反彈，有時(shí)減量過(guò)程需要數(shù)周至數(shù)個(gè)月。

四、物理治療

物理治療作為一種失眠治療的補(bǔ)充技術(shù)，不良反應(yīng)小，臨床應(yīng)用的可接受性強(qiáng)。

1. 光照療法（指南）：光刺激影響位于下丘腦控制晝夜節(jié)律的視交叉上核，抑制松果體褪黑素的分泌。光照療法可以通過(guò)幫助建立并鞏同規(guī)律的睡眠-覺(jué)醒周期來(lái)改善睡眠質(zhì)量、提高睡眠效率和延長(zhǎng)睡眠時(shí)間。光照療法是一種自然、簡(jiǎn)單、低成本的治療方法，而且不會(huì)導(dǎo)致殘余效應(yīng)和耐受性。不良反應(yīng)包括頭痛、眼疲勞，也可能誘發(fā)輕躁狂。

2. 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（臨床建議）：以固定頻率和強(qiáng)度連續(xù)作用于某一腦區(qū)的經(jīng)顱磁刺激，稱(chēng)為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）。低頻（≤1HZ）rTMS能夠抑制大腦皮質(zhì)的興奮性。對(duì)健康人的研究發(fā)現(xiàn)其能夠增加慢波睡眠的波幅，加深睡眠深度，增強(qiáng)記憶，有助于機(jī)體恢復(fù)，而國(guó)內(nèi)已經(jīng)有較多rTMS治療失眠癥的報(bào)道，認(rèn)為該技術(shù)是治療慢性失眠癥的有效手段。

3. 生物反饋療法（指南）：生物反饋療法指的是通過(guò)人體內(nèi)生理或病理的信息進(jìn)行自身的反饋，患者經(jīng)特殊的訓(xùn)練后，產(chǎn)生有意識(shí)“意念”的控制及心理的訓(xùn)練，達(dá)到治療疾病的過(guò)程和恢復(fù)身心健康的一種新型物理療法。腦電生物反饋療法的報(bào)道多來(lái)自于國(guó)內(nèi)的小樣本研究，其效果仍需要更嚴(yán)格的臨床研究來(lái)證實(shí)。

4. 電療法（指南）：電療的原理是采用低強(qiáng)度微量電流刺激大腦，直接調(diào)節(jié)大腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜性的內(nèi)源性腦啡肽，從而有效控制緊張焦慮，改善睡眠。電療法在國(guó)內(nèi)的研究都是小樣本對(duì)照研究，仍需要更嚴(yán)格的臨床研究來(lái)證實(shí)。主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為對(duì)皮膚的刺激和頭痛。

5. 其他（臨床建議）：超聲波療法、音樂(lè)療法、電磁療法、紫外線(xiàn)光量子透氧療法、低能量氦氖激光都有用于治療失眠有效的報(bào)道，但都缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

五、中醫(yī)治療

1. 中醫(yī)辨證論治分類(lèi)及治療：失眠癥在中醫(yī)學(xué)中稱(chēng)“不寐病”，以辨證論治為基礎(chǔ)。目前標(biāo)準(zhǔn)有：《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》、《中醫(yī)證候診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)》。其中以《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》為基礎(chǔ)的較多。為方便臨床應(yīng)用，本章節(jié)根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》2015版收載的中成藥進(jìn)行用藥推薦。（1）心膽氣虛證：主癥：心悸膽怯，不易入睡，寐后易驚。次癥：遇事善驚，氣短倦怠，自汗乏力。推薦方藥：安神定志丸、合酸棗仁湯。推薦中成藥：棗仁安神膠囊。（2）肝火擾心證：主癥：突發(fā)失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多夢(mèng)驚醒。次癥：胸脅脹悶，善太息，口苦咽干，頭暈頭脹，目赤耳鳴，便秘溲赤。推薦方藥：龍膽瀉肝湯（《衛(wèi)生寶鑒》）。推薦中成藥：龍膽瀉肝丸。（3）痰熱擾心證：主癥：失眠時(shí)作，惡夢(mèng)紛紜，易驚易醒。次癥：頭目昏沉，脘腹痞悶，口苦心煩，飲食少思，口黏痰多。推薦方藥：黃連溫膽湯（《六因條辨》）。推薦中成藥：珍珠末。（4）胃氣失和證：主癥：失眠多發(fā)生在飲食后，脘腹痞悶。次癥：食滯不化，噯腐酸臭，大便臭穢，納呆食少。推薦方藥：保和丸（《丹溪心法》）、合平胃散（《太平惠民和劑局方》）。推薦中成藥：歸脾丸。（5）瘀血內(nèi)阻證：主癥：失眠日久，躁擾不寧，胸不任物，胸任重物，夜多驚夢(mèng)，夜不能睡，夜寐不安。次癥：面色青黃，或面部色斑，胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處，或呃逆日久不止，或飲水即嗆，干嘔，或內(nèi)熱瞀悶，或心悸怔忡，或急躁善怒，或人暮潮熱。推薦方藥：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）。推薦中成藥：血府逐瘀丸（口服液或膠囊）、七十昧珍珠丸。（6）心脾兩虛證：主癥：不易入睡，睡而不實(shí)，多眠易醒，醒后難以復(fù)寐、心悸健忘。次癥：神疲乏力，四肢倦怠，納谷不香，面色萎黃，口淡無(wú)味，腹脹便溏。推薦方藥：歸脾湯加減（《校注婦人良方》）。推薦中成藥：歸脾丸、柏子養(yǎng)心丸（片）。（7）心腎不交證：主癥：夜難入寐，甚則徹夜不眠。次癥：心中煩亂，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，男子夢(mèng)遺陽(yáng)痿，女子月經(jīng)不調(diào)，健忘，口舌生瘡，大便干結(jié)。推薦方藥：六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）、合交泰丸（《四科簡(jiǎn)效方》）。推薦中成藥：朱砂安神丸、酸棗仁合劑。

2. 中醫(yī)針灸治療（指南）：（1）心膽氣虛證：心俞、膽俞、膈俞、氣海補(bǔ)法，神庭、四神聰、本神、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法。（2）肝火擾心證：肝俞、行間、大陵、合谷、太沖、中脘、豐隆、內(nèi)關(guān)，以瀉為主，神庭、四神聰、本神、百會(huì)、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法。（3）痰熱擾心證：太沖、豐隆瀉法，神庭、四神聰、本神、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法。（4）胃氣失和證：中脘、足三里、陰陵泉、內(nèi)關(guān)、神庭、四神聰、本神、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法。（5）瘀血內(nèi)阻證：肝俞、隔俞、血海、三陰交，以瀉為主，神庭、四神聰、本神、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法。（6）心脾兩虛證：心俞、厥陰俞、脾俞、太沖、太白、中脘、足三里、神門(mén)、神庭、四神聰、本神、三陰交平補(bǔ)平瀉法。（7）心腎不交證：心俞、腎俞、照海、太溪、神庭、四神聰、本神、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法。

3. 電針療法（指南）：基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，用電針給予人體穴位刺激，用以治療疾病的一種方法。研究顯示電針對(duì)原發(fā)性失眠的短期治療安全、有效。

4. 中藥使用方法建議：（1）服用時(shí)間：午飯和晚飯后0.5-1.0h。（2）注意事項(xiàng)：服藥期間不能飲酒，不吸煙，避免睡眠前的干擾因素，正在服用催眠藥物的患者逐漸減藥。對(duì)于妊娠期婦女，應(yīng)當(dāng)禁用活血化瘀中藥。

第五部分

特殊人群失眠癥的特點(diǎn)及診治

一、妊娠期婦女

1. 流行病學(xué)：妊娠期失眠發(fā)生率為52％-62％。引起失眠的相關(guān)因素有骨盆痛、腰痛和排尿次數(shù)增加，適應(yīng)困難、嘔吐和焦慮也可能導(dǎo)致失眠。

2. 妊娠期失眠的藥物治療安全性（指南）：目前，廣泛接受的妊娠期藥物安全性國(guó)際分類(lèi)有3種，分別是FDA、澳大利亞藥品評(píng)估委員會(huì)（ADEC）和瑞典藥品目錄（FASS）的妊娠期藥物安全性分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為A、B、C、D、X。為了避免潛在的致畸作用，臨床醫(yī)師可以考慮使用非藥物治療失眠，如CBTI（標(biāo)準(zhǔn)）、運(yùn)動(dòng)或冥想（臨床建議）。在妊娠期合并失眠患者使用催眠藥物的治療過(guò)程中，臨床醫(yī)師應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)（指南）：（1）盡量縮短治療療程，以控制癥狀為主；盡量采用單藥治療，避免聯(lián)合用藥；盡量采用小劑量給藥；盡量采用更安全的藥物。（2）原則上NBZDs較BZDs安全，避免使用SSRIs和抗組胺藥物。（3）藥物治療需權(quán)衡利弊，可結(jié)合非藥物治療，如CBTI。

常見(jiàn)的催眠藥物在FDA和ADEC的妊娠安全等級(jí)（表2）：（1）BZDs（FDA妊娠安全性分級(jí)為D）：BZDs能透過(guò)胎盤(pán)，具有在胚胎/胎兒累積的潛力，可能造成不良影響。文獻(xiàn)資料顯示BZDs不會(huì)造成重大畸形，但可能會(huì)增加早產(chǎn)、低出生體重和小于胎齡兒的發(fā)生率，妊娠早期使用可增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，而妊娠晚期則可能增加呼吸相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。（2）NBZDs（FDA妊娠安全性分級(jí)為C）：盡管唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆的FDA分級(jí)均為C級(jí)，而唑吡坦在ADEC分級(jí)系統(tǒng)中為B3，但就目前的臨床數(shù)據(jù)而言，似乎佐匹克隆比唑吡坦相對(duì)更安全，右佐匹克隆在美國(guó)更被允許用于妊娠期婦女。（3）抗抑郁藥物：米氮平、曲唑酮和阿米替林的FDA妊娠安全性分級(jí)為C。盡管SSRIs不會(huì)增加重大畸形風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)增加低體重和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。在妊娠晚期，10％-30％的新生兒還會(huì)出現(xiàn)呼吸、運(yùn)動(dòng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或消化系統(tǒng)癥狀。BZDs或NBZDs聯(lián)合使用抗抑郁藥與不聯(lián)用抗抑郁藥相比，早產(chǎn)、新生兒低血糖和呼吸問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)增加。（4）抗組胺類(lèi)藥物：苯海拉明（FDA妊娠安全性分級(jí)為B）：常被用于妊娠期的惡心、嘔吐癥狀，也具有催眠的作用。臨床資料沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其對(duì)胎兒和孕婦會(huì)造成不良后果，但樣本量小，仍需權(quán)衡利弊。

二、老年人群

1. 流行病學(xué)：研究發(fā)現(xiàn)42％的65歲以上老人報(bào)告至少出現(xiàn)一種睡眠相關(guān)問(wèn)題，其中23％-34％有失眠癥狀，7％-15％有清晨醒后未恢復(fù)感；睡眠相關(guān)主訴與呼吸道癥狀、軀體疾病、非處方藥物、抑郁癥狀和自我健康感差有關(guān)。

2. 治療：臨床上針對(duì)老年失眠患者，首選心理和行為干預(yù)治療，其次考慮藥物治療。（1）非藥物治療：在老年人的CBTI研究中，CBTI使失眠很快得到解決，而且效果持續(xù)長(zhǎng)達(dá)2年。循證證據(jù)僅證實(shí)其中的2種方法有效：睡眠限制-睡眠壓縮治療和多組分CBTI（指南）。（2）藥物治療（臨床建議）：原則是減少服藥種類(lèi)，1次/d或2次/d，小劑量開(kāi)始，注意調(diào)整劑量，充分了解所用藥物的藥理作用及相互作用。首選NBZDs以及結(jié)合非藥物治療。BZDs雖然短期內(nèi)能改善睡眠狀況，但可能會(huì)增加癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，不建議在老年人中首選（指南）。

三、兒童人群

1. 定義、診斷和分類(lèi)：（1）定義（臨床建議）：在睡眠時(shí)間安排符合該年齡兒童需求且睡眠環(huán)境條件適合的情況下，兒童持續(xù)存在睡眠啟動(dòng)、睡眠持續(xù)或睡眠質(zhì)量等問(wèn)題，并導(dǎo)致兒童及整個(gè)家庭的日間功能受損。（2）診斷（標(biāo)準(zhǔn)）：兒童失眠癥首先要滿(mǎn)足失眠癥的總體診斷標(biāo)準(zhǔn)。與成人不同的是，兒童失眠癥狀通常由家長(zhǎng)報(bào)告，反映了家長(zhǎng)對(duì)兒童睡眠的主觀認(rèn)識(shí)。對(duì)于兒童，在臨床實(shí)踐和研究中較少使用“失眠癥”一詞，因此本節(jié)的“失眠”泛指“失眠癥”和“失眠癥狀”。（3）分類(lèi)（標(biāo)準(zhǔn)）：不同年齡兒童失眠的癥狀表現(xiàn)不同。兒童失眠主要是指就寢問(wèn)題和夜醒，分別屬于兒童行為失眠的兩種類(lèi)型：入睡行為限制不足型和睡眠啟動(dòng)相關(guān)型。兒童可同時(shí)存在以上兩種類(lèi)型的失眠，即混合型。

2. 臨床評(píng)估（專(zhuān)家共識(shí)）：與成人相似，但需要注意兒童自身的特點(diǎn)。（1）病史采集：應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)兒童的病史，“BEARS”睡眠篩查工具有助于在臨床門(mén)診工作中系統(tǒng)地詢(xún)問(wèn)睡眠相關(guān)病史：就寢問(wèn)題、日間過(guò)度嗜睡、夜醒、睡眠時(shí)間和規(guī)律以及睡眠呼吸障礙。（2）神經(jīng)心理發(fā)育和在校史：失眠兒童的神經(jīng)心理發(fā)育和在校史通常無(wú)特異性。值得注意的是，失眠兒童雖常伴有焦慮和抑郁等消極情緒，但學(xué)業(yè)成績(jī)通常優(yōu)異。兒童有時(shí)可能因過(guò)于關(guān)注失眠對(duì)學(xué)業(yè)成績(jī)的影響而使癥狀加重。（3）其他：家族史、情緒行為問(wèn)題、體格檢查、輔助檢查、睡眠評(píng)估。（4）標(biāo)準(zhǔn)化睡眠問(wèn)卷/量表：除了以上成人部分的量表可以使用外，適用于兒童的國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷/量表如下：兒童睡眠習(xí)慣問(wèn)卷（CSHQ）和兒童睡眠紊亂量表（SDSC）。CSHQ適用于4-10歲兒童，SDSC適用于6-14歲兒童。嬰幼兒階段國(guó)內(nèi)尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷，僅有的簡(jiǎn)明嬰兒睡眠問(wèn)卷（BISQ）可用于了解0-3歲嬰幼兒的睡眠狀況，但沒(méi)有確立評(píng)分系統(tǒng)及劃界值。

3. 干預(yù)策略：（1）行為治療（標(biāo)準(zhǔn)）：行為治療對(duì)兒童失眠的干預(yù)效果顯著，應(yīng)當(dāng)作為首選方案：①標(biāo)準(zhǔn)消退法：從安置兒童上床睡覺(jué)到早上起床，除了安全和健康方面的考慮，需要忽視兒童的不當(dāng)行為（如哭鬧、叫喊）；目標(biāo)是通過(guò)撤去對(duì)不當(dāng)行為的強(qiáng)化而使其減少或消失；②漸進(jìn)消退法：在預(yù)設(shè)的一段時(shí)間內(nèi)先忽視兒童的睡前不當(dāng)行為（哭鬧、發(fā)脾氣或反復(fù)要求），然后再簡(jiǎn)短察看兒童的狀況；可使用漸變時(shí)間（如先5min，再10min）或固定時(shí)間（每隔5min）；與標(biāo)準(zhǔn)消退法一樣，目標(biāo)是培養(yǎng)兒童的自我安撫能力，使兒童能夠不依賴(lài)外界的特定條件而學(xué)會(huì)獨(dú)立入睡；③良好睡前程序：幫助兒童建立一套固定順序、愉快、安靜的睡前程序，為睡眠做好準(zhǔn)備；可以暫時(shí)陛地推遲兒童的就寢時(shí)間，以便能在希望的時(shí)間內(nèi)睡著，隨后按照一定的時(shí)間表（如15min）逐漸將就寢時(shí)間提前；如果兒童不能在希望的時(shí)間內(nèi)睡著，就讓兒童起床，處于安靜平和的環(huán)境下，待兒童想睡了再上床；④定時(shí)提前喚醒：對(duì)兒童夜醒規(guī)律進(jìn)行詳細(xì)記錄，然后在常規(guī)夜醒時(shí)間前15-30min，輕拍喚醒兒童，再讓其重新入睡，從而使常規(guī)夜醒不再出現(xiàn)；這一方法盡管被證明有效，但是父母接受度較低，且不適用于低齡兒童；⑤父母教育/預(yù)防：通過(guò)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行宣傳教育，預(yù)防睡眠問(wèn)題的發(fā)生；這通常要與其他行為治療技術(shù)結(jié)合使用；⑥其他：如睡眠衛(wèi)生習(xí)慣、認(rèn)知重建、放松訓(xùn)練、睡眠限制、刺激控制等，可參考成人部分。（2）藥物治療（臨床建議）：行為治療效果不顯著時(shí)，可采用藥物治療。藥物治療通常只用于兒童慢性失眠，并與行為治療聯(lián)合使用，用藥時(shí)間也不宜過(guò)長(zhǎng)，并須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。FDA至今未批準(zhǔn)任何一種專(zhuān)門(mén)治療16歲以下兒童失眠的藥物，且治療成人失眠的多數(shù)藥物不推薦用于兒童。兒童失眠藥物治療的有效性、安全性和耐受性方面尚缺乏足夠的循證證據(jù)支持，更多的是基于臨床經(jīng)驗(yàn)。存在藥物的適應(yīng)證時(shí)，建議考慮：①藥物應(yīng)當(dāng)針對(duì)主要癥狀；②使用催眠藥物前應(yīng)先治療其他睡眠障礙（如阻塞性睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合征和周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙等）；③選擇藥物需權(quán)衡利弊，與兒童的年齡和神經(jīng)發(fā)育水平相適應(yīng)。兒童失眠可選用的治療藥物類(lèi)型包括抗組胺類(lèi)、α-受體激動(dòng)劑、褪黑素、鐵劑、BzRAs等。