2021年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），要求各地增強門診共濟保障功能，改進個人賬戶計入辦法，規(guī)范個人賬戶使用范圍。為深入貫徹落實《指導(dǎo)意見》相關(guān)精神，按照“權(quán)益置換、存量改革”的思路，2023年起，各地陸續(xù)出臺門診共濟保障漸進式改革方案。

隨著門診共濟保障機制不斷完善，醫(yī)保基金的覆蓋范圍和保障水平不斷提高，同時也出現(xiàn)了一些欺詐騙保問題，給醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展帶來威脅。2022年，國家醫(yī)保局組織飛行檢查，查出涉嫌違法違規(guī)資金9.8億元。2022年，通過基金監(jiān)管共追回醫(yī)保資金188.4億元。醫(yī)保個人賬戶反映出的資金劃撥不公平、風(fēng)險分攤功能缺失、賬戶資金沉淀過多、刺激醫(yī)療費用增加等問題，對醫(yī)?；鹛豳|(zhì)增效和監(jiān)管提出了更高要求。據(jù)預(yù)測，未來醫(yī)療服務(wù)中的門診醫(yī)?；鹗褂谜急葘⒃絹碓礁?。

本文以北京市某三甲醫(yī)院的門診醫(yī)保基金拒付案例為研究對象，以北京市某三甲醫(yī)院2017年1月—2022年9月的門診醫(yī)保基金拒付案例為基礎(chǔ)，結(jié)合文獻資料形成門診醫(yī)保違規(guī)數(shù)據(jù)信息庫，包含患者基本信息（年齡、性別）、診療信息（門診診斷、檢查、醫(yī)囑）、費用信息（費用總額與結(jié)構(gòu)）、險種信息（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）、拒付信息（拒付原因與金額），構(gòu)建并完善門診醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險事件數(shù)據(jù)庫，探討門診醫(yī)保基金使用的安全隱患及其根本原因，兼顧醫(yī)?；鸨O(jiān)管治標與治本的關(guān)系，以期為門診共濟保障制度下基金精準監(jiān)管提供借鑒。

一、結(jié)果

1.建立按項目付費下門診醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險事件庫

門診拒付案例概況。2018年國家醫(yī)保局成立后，醫(yī)院更加重視醫(yī)保基金使用監(jiān)管。2017年1月—2022年9月，該院門診拒付例數(shù)與金額總體呈下降趨勢。2021年，屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開始全覆蓋式的基金督查，拒付金額有所增加。2022年1月—9月，醫(yī)保拒付例數(shù)增多，但金額較2021年下降（見圖1）。

從門診醫(yī)保拒付案例的原因分類看，主要是藥品問題（占比55.8%），其次是診療/檢查問題（占比16.6%）和物價收費問題（占比15.1%）（見圖2）。其中，藥品問題導(dǎo)致的醫(yī)保拒付，有診斷缺失/不匹配、單次超量開藥、累計超量開藥、系統(tǒng)數(shù)據(jù)上傳錯誤等原因。診療/檢查問題導(dǎo)致的醫(yī)保拒付，主要是診療缺乏合理性、檢查項目與疾病不匹配等原因。物價收費問題導(dǎo)致的醫(yī)保拒付，原因可能是臨床操作人員計費時的失誤，例如重復(fù)計費、未按規(guī)定的頻次計費等；也可能是物價管理人員在價格項目維護過程中的疏漏導(dǎo)致，例如價格加收政策執(zhí)行錯誤。此外，醫(yī)保報銷問題導(dǎo)致的醫(yī)保拒付，主要是因為不同險種的報銷政策存在差異，例如胎兒心臟超聲未按生育險報銷，而用基本醫(yī)療保險報銷。上述情況均需要進行詳細的風(fēng)險事件歸因分析。

門診醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險事件。本研究通過梳理拒付信息、查閱文獻、組織專家函詢和深度訪談等形式，形成了較為完善的按項目付費下醫(yī)保基金使用風(fēng)險事件庫（見表1）。其中，一級目錄有6個方面，分別是“用藥異常（西藥）”“用藥異常（中草藥）”“診療項目、檢查化驗異?！薄搬t(yī)用耗材/設(shè)備異?！薄熬歪t(yī)異常”和“管理問題”。二級目錄有34個方面，涵蓋診療、藥品、檢查化驗等風(fēng)險事件。

2.歸納門診其他支付方式的基金使用風(fēng)險

門診按病種付費的基金使用風(fēng)險。門診在疾病診治過程承擔著醫(yī)學(xué)咨詢、健康教育、疾病診斷與鑒別診斷等功能，承擔這些功能的門診服務(wù)不適合按病種付費。由于門診治療時效性強、病程快等特點，對不能十分明確判定診斷開始時間與結(jié)束時間的疾病，也不適合門診按病種付費。一旦強制實施，容易出現(xiàn)醫(yī)院分解收費、通過增加診斷退出臨床路徑等規(guī)避按病種付費的風(fēng)險。只有臨床路徑較為明晰、規(guī)范的病種，例如乳腺癌、前列腺癌等，可以嘗試按病種付費。

同時，如何準確劃分疾病診斷前的檢查過程（按項目付費）和診斷后的治療過程（按病種付費），也是門診按病種付費的難點和風(fēng)險點，容易造成疾病診斷治療過程中兩種付費方式前后交疊，出現(xiàn)費用分解、重復(fù)的問題。

門診特病報銷政策是門診按病種付費的一種形式，部分統(tǒng)籌區(qū)用于解決患者惡性腫瘤術(shù)后放化療等大病報銷待遇，部分統(tǒng)籌區(qū)用于解決高血壓、糖尿病等慢性疾病患者的門診報銷待遇。門診慢特病病種付費的監(jiān)管風(fēng)險點主要集中在病種的準入條件，只有明確慢特病病種準入標準、診療過程中的藥品及檢查項目目錄，才能避免醫(yī)?；稹芭苊暗温薄?/p>

門診按人頭付費的基金使用風(fēng)險。較按項目付費而言，按人頭付費是針對門診慢病治療的一種基金預(yù)算管理層級更高、管理顆粒度更大、更利于節(jié)省基金的付費方式。通過對北京和湖州兩個地區(qū)進行實地調(diào)研與訪談可知，雖然按人頭付費可以有效降低使用風(fēng)險，但是其制度設(shè)計本身也帶有“挑病人”“對患者治療不足”等先天缺陷。需要配套醫(yī)療質(zhì)量評價、按人頭付費診療醫(yī)保費用精算考核等措施，加強對診療內(nèi)容和質(zhì)量的把控。否則，容易發(fā)生患者在按人頭付費區(qū)域內(nèi)就診有基金結(jié)余，轉(zhuǎn)移到非按人頭付費的地區(qū)就診出現(xiàn)基金超支、不足的問題。

3.分析欺詐騙保行為動因

本文采用歸因分析法，分別通過目標群體維度、政策執(zhí)行環(huán)境維度、組織維度和政策制度維度分析醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險事件的動因，以期從源頭上遏制欺詐騙保行為的發(fā)生（見圖3）。

目標群體維度是指醫(yī)生和患者主觀故意或無意中造成的醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險，分為醫(yī)生和患者兩個層面，有以下三種方式。

（1）參保人故意騙保。參保人為了多開藥、個人少支付等原因，主觀上故意隱瞞身份、借用他人社?？?、重復(fù)報銷等騙取醫(yī)?；?。

（2）醫(yī)師自我管理問題。醫(yī)師由于不了解醫(yī)保、物價政策，多開藥、無適應(yīng)癥開藥、重復(fù)開檢查化驗等，造成醫(yī)?；鹄速M。

（3）參保人與醫(yī)師合謀騙保。參保人和醫(yī)師存在利益輸送，醫(yī)師為配合參保人套取醫(yī)保基金，主觀故意違反物價收費與醫(yī)保報銷政策，表現(xiàn)為利用信息技術(shù)漏洞故意串換藥品、倒藥、掛床等，造成惡劣影響。

政策執(zhí)行環(huán)境維度是指政策在執(zhí)行過程中的環(huán)境因素，通過環(huán)境的改善可以保障醫(yī)保政策更加順暢和有效執(zhí)行，主要有以下四個方面。

（1）信息孤島。參保人在死亡之后，由于民政信息沒有及時與醫(yī)保信息聯(lián)通，導(dǎo)致其他人冒用死亡患者社?？òl(fā)生門診費用，造成醫(yī)?；饟p失。

（2）市場因素（灰色產(chǎn)業(yè)鏈）。門診共濟保障制度改革之前，門診診療費用主要由個人賬戶或個人自費支付，監(jiān)管力度比住院弱。2023年，門診共濟保障制度改革開始在全國推開，對門診醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管應(yīng)該加強，而且應(yīng)該注重對市場因素的分析。由于市場上滋生的醫(yī)藥灰色產(chǎn)業(yè)鏈會直接或間接影響醫(yī)師的診療行為，使得醫(yī)師在門診進行非必要、不合理的檢查，或醫(yī)患合謀倒賣藥品等，都會給醫(yī)?；鹪斐删薮罄速M。

（3）第三方付費機制。俗稱“外檢”，是指醫(yī)療機構(gòu)無法開展的檢驗檢查項目，由第三方機構(gòu)代為完成的情況。有些“外檢”是在有醫(yī)保定點資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)或第三方檢驗檢測機構(gòu)完成，醫(yī)保基金使用風(fēng)險較小。有些“外檢”是到無醫(yī)保定點資質(zhì)的第三方檢驗檢測機構(gòu)進行，所開展的醫(yī)?；蚍轻t(yī)保檢查檢驗項目通過就診醫(yī)院申報醫(yī)保費用，醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險較大。

（4）醫(yī)保監(jiān)管能力不足。由于醫(yī)保常規(guī)督查和專項檢查工作量大、監(jiān)管人手不足、信息系統(tǒng)功能有限等原因，醫(yī)保機構(gòu)對欺詐騙保行為的監(jiān)管大多是事后督查處理。目前，通過信息技術(shù)事前提示和事中攔截已在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管實現(xiàn)。然而，醫(yī)療機構(gòu)是否與醫(yī)保機構(gòu)使用同樣的知識庫和規(guī)則庫，關(guān)系到醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管的成效與投入產(chǎn)出比，即系統(tǒng)建設(shè)成本與醫(yī)?；鹁芨稖p少的例數(shù)、金額的關(guān)系，從而影響醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管積極性。總之，當監(jiān)管機構(gòu)專業(yè)知識不足、醫(yī)保信息化水平不高、監(jiān)管能力不足時，極易發(fā)生欺詐騙保。

組織維度是指醫(yī)院相關(guān)管理部門的執(zhí)行能力對于醫(yī)保政策執(zhí)行效果的影響，主要包括以下六個方面。

（1）醫(yī)院信息系統(tǒng)問題。醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)關(guān)系到數(shù)據(jù)安全構(gòu)建、不同管理系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)互通，以及與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)之間的對接。院內(nèi)信息系統(tǒng)故障導(dǎo)致門診交易明細未及時上傳、門診醫(yī)生工作站未設(shè)置開藥條件限制、醫(yī)保醫(yī)師編碼未維護等，都會造成門診醫(yī)?；疱e付。

（2）醫(yī)院醫(yī)保管理問題。醫(yī)院醫(yī)保管理人員自身能力及其對醫(yī)保政策的理解水平，也會影響醫(yī)保政策的執(zhí)行。串換藥品、耗材、診療項目而導(dǎo)致騙保的情況，很多是因為醫(yī)保藥品、耗材、診療項目目錄庫維護人員對政策了解不到位或手工操作疏漏等原因造成的。同時，醫(yī)保政策培訓(xùn)是否到位、醫(yī)保管理人員對醫(yī)保適應(yīng)癥的掌握是否到位、對臨床檢查治療合理性/適宜性的把握等，均會影響門診醫(yī)?；鸢踩褂?。

（3）醫(yī)院物價管理問題。物價政策的延后性、技術(shù)或患者年齡等導(dǎo)致的加收政策不同，會造成臨床診療活動中一定量的技術(shù)或服務(wù)缺失相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項目價格。醫(yī)囑套組維護過程中的材料對應(yīng)問題（如是否可收費）、對物價政策理解不到位造成的收費套組維護錯誤等，都是門診按項目付費下不可避免的基金使用風(fēng)險點。

（4）醫(yī)院藥事管理問題。主要體現(xiàn)在超量用藥、超說明書用藥、超醫(yī)保限制報銷范圍用藥等。當前，大多數(shù)醫(yī)院為加強臨床合理用藥評價，使用門診前置處方審核系統(tǒng)避免處方問題。但是，部分醫(yī)院的藥事管理水平有限，未能及時將醫(yī)保限制報銷條件正確地加入門診前置處方審核系統(tǒng)，導(dǎo)致醫(yī)?；鹄速M。

（5）醫(yī)院績效分配導(dǎo)向問題。院內(nèi)績效分配政策是合理醫(yī)療行為的指揮棒。通過訪談發(fā)現(xiàn)，門診醫(yī)師的“大處方”（特指中草藥處方）、多檢查/重復(fù)檢查等診療行為均受到院內(nèi)績效分配政策的影響，工作量、醫(yī)療收入的考核仍是績效考核的重要組成部分。

（6）醫(yī)院收退費管理問題。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)退號、退費等財務(wù)手續(xù)比較復(fù)雜，包括門診醫(yī)師確認未就診、審核等流程?；颊叱鲇趯r間效益比的考慮，往往不會退費，使醫(yī)?；鸪袚舜蟛糠謸p失。這類“空掛號”導(dǎo)致的醫(yī)保拒付風(fēng)險事件，未來通過簡化退費流程可使其減少乃至消失，如患者在手機上申請即可完成退費。

政策制度維度是指政策制定者未充分考慮政策執(zhí)行過程中的具體情況而導(dǎo)致執(zhí)行困難，通常指影響醫(yī)保報銷政策的其他相關(guān)政策，主要包括以下三個方面。

（1）法律法規(guī)缺失或不健全。這里的法律法規(guī)不僅指醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)的法律法規(guī)，還有醫(yī)?；鸨O(jiān)管時參考或參照的衛(wèi)生健康、藥品器械、醫(yī)療服務(wù)價格等相關(guān)的法律法規(guī)。對于藥品、耗材、診療技術(shù)的臨床使用與監(jiān)管涉及的生產(chǎn)、銷售、臨床準入、質(zhì)量效果評價，每個環(huán)節(jié)都要將行政主管部門出臺的政策法規(guī)作為基金監(jiān)管的依據(jù)。

當管理相關(guān)環(huán)節(jié)交叉或管理界限不明晰時，才發(fā)現(xiàn)相關(guān)法律法規(guī)的缺失或不健全，醫(yī)療機構(gòu)出于臨床技術(shù)的發(fā)展或患者救命救急的考慮使用某些藥品、耗材，可能會造成醫(yī)?；疬`規(guī)使用。例如，兒童藥品的規(guī)格和小包裝應(yīng)該有相應(yīng)藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)的規(guī)制與要求，在當前規(guī)制缺失的情況下，會導(dǎo)致臨床使用時人為拆分大規(guī)格為小規(guī)格，或大包裝使用后的合用、棄用情況。這種情況不僅影響診療安全，而且會導(dǎo)致產(chǎn)品進銷存不一致。如果不分產(chǎn)品性能，一律將大包裝使用后的剩余產(chǎn)品丟棄，會導(dǎo)致醫(yī)保基金浪費，這類基金使用風(fēng)險問題應(yīng)從健全法律法規(guī)層面解決。

（2）政策未及時更新，與臨床實際脫節(jié)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步與發(fā)展，以前制定的收費項目僅針對開放式手術(shù)、介入操作等常規(guī)項目，當醫(yī)療技術(shù)發(fā)展至腔鏡等微創(chuàng)途徑、機器人操作或者智能軟件分析時，缺乏相應(yīng)的收費項目。如果價格政策動態(tài)調(diào)整不及時，容易導(dǎo)致臨床無法收費，或者收費后因為不合規(guī)而出現(xiàn)基金拒付情況。

（3）價格補償機制不到位。醫(yī)療機構(gòu)長期以來實行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，取消藥品、耗材加成后，在其他補償機制不到位的情況下，醫(yī)療機構(gòu)主觀上采取多檢查、多化驗的方式補償醫(yī)療費用，造成醫(yī)保基金濫用。

二、討論

1.本研究提供了識別門診醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險的視角和方法

風(fēng)險管理是國際上公認的醫(yī)?；鸢踩芾砝砟詈褪侄?，是制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管措施的重要依據(jù)。本研究以門診醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險為切入點，以風(fēng)險導(dǎo)向為結(jié)果，運用專家函詢、深度訪談、歸納分析等方法，初步構(gòu)建門診醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險事件庫。在此基礎(chǔ)上，運用歸因分析法，從政策制度維度、組織維度、政策執(zhí)行環(huán)境維度和目標群體維度深入分析醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險事件背后的行為動因，以期從源頭遏制欺詐騙保行為發(fā)生。門診共濟保障政策實施后，門診就醫(yī)需求進一步釋放，在監(jiān)管過程中可據(jù)此視角進行風(fēng)險監(jiān)控和分析，有效識別風(fēng)險，維護醫(yī)?；鸢踩?。

2.針對不同的支付方式，基金監(jiān)管重點應(yīng)有差異

相對于住院和急診，門診診療服務(wù)具有情況復(fù)雜、功能復(fù)雜、時間短頻快等特點。不同的醫(yī)保支付方式對于不同的門診診療功能具有一定的影響作用。

相較按項目付費，按病種付費和按人頭打包付費對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)?；鸬墓芾眍w粒度更大，管理方式也相對單一，即做好醫(yī)保總額預(yù)算管理，將基金超支的管理風(fēng)險下放至醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)更容易管控基金風(fēng)險。實際上，在門診監(jiān)管過程中，打包付費仍存在病種如何選擇、準入標準如何確定、如何避免與按項目付費重復(fù)收費、如何匹配相應(yīng)的區(qū)域醫(yī)療資源規(guī)劃、如何配套醫(yī)保系統(tǒng)能力建設(shè)等諸多待研究課題。這些課題既可能限制打包付費下基金監(jiān)管的成效，也可以助力醫(yī)?；鹛豳|(zhì)增效，關(guān)鍵在于是否有與之匹配的醫(yī)政管理、醫(yī)保清算政策。

門診按項目付費是一種比較容易、自主和包容性更強的基金監(jiān)管方式，規(guī)則相對單一，基金監(jiān)管的重點在于藥品、耗材、診療項目的管控。只要物價收費政策及時更新，醫(yī)保報銷政策明確，院內(nèi)信息加強事前提示、事中攔截，就能夠避免80%以上的基金使用風(fēng)險?；鹗褂蔑L(fēng)險管理的難點在于對診療合理性、適宜性的把握和評價。

3.針對不同門診醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險事件的歸因結(jié)果，采用不同的規(guī)避風(fēng)險措施

門診醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險事件歸因分析是為了透過醫(yī)保拒付現(xiàn)象看到套用醫(yī)?；鸨澈蟮母驹?，通過解決根本原因達到避免醫(yī)?；鸨惶子谩⒈或_取、被浪費的結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)，目標群體維度、政策執(zhí)行環(huán)境維度、組織維度、政策制度維度的歸因，與規(guī)避風(fēng)險措施的難易程度、達到目的所需的時間符合以下規(guī)律。

（1）目標群體維度下門診醫(yī)?；痫L(fēng)險的主要原因在人，不論醫(yī)務(wù)人員還是參保人，一旦達到了基金合理使用“人人為我，我為人人”的認識高度，避免這類風(fēng)險所需時間不長，但是要達到“基金統(tǒng)籌共濟、風(fēng)險共擔”的思想認識，還需要很長時間。（2）組織維度的歸因分析是本次研究中最詳細的部分，雖然不同醫(yī)療機構(gòu)各有表象，但處理起來相對容易，對癥下藥即可。（3）政策執(zhí)行環(huán)境維度關(guān)系到多個管理部門的信息互動、市場與第三方機構(gòu)原因引起的灰色鏈條、醫(yī)保機構(gòu)能力建設(shè)等，各項措施從落地到顯出成效還需要一定時間，隨著各項醫(yī)改政策到位，問題才能逐步解決。（4）對于規(guī)避和防范政策制度維度內(nèi)的風(fēng)險，建立健全藥品耗材生產(chǎn)銷售、醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、臨床診療行為合理性等方面的法律法規(guī)都需要多部門聯(lián)動，花費大量時間論證與驗證。部分涉及公立醫(yī)院補償機制等深層次問題，需要較長時間處理（見圖4）。（ZGYB-2023.06）

原標題：門診共濟保障機制下 醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險識別研究—以北京市某三甲醫(yī)院為例

作者 | 魯蓓 王舒瑤 張丞 楊小霞 韋健 張蓓 包爽 袁楊 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 張宸軒 何作為

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